Инфектология
На страницах этого журнала мы уже касались вопросов применения антибактериальных средств при ОРЗ. В настоящее время это одна из наиболее болезненных тем в педиатрии: до 90 % назначений антибиотиков при ОРЗ являются необоснованными. Перефразируя поэта, можно сказать, что антибиотикотерапия – это « оружие, обоюдоострый метод; умеючи используй метод этот ». Наиболее современный подход к применению антибиотиков в педиатрии изложен в российском практическом руководстве « Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике », которое ассимилировало в себе выводы и рекомендации международных руководств с учетом отечественных особенностей оказания первичной медицинской помощи. В качестве примера можно привести диагностические критерии острого бактериального риносинусита у детей, требующего назначения антибиотиков:
• симптомы инфекции верхних дыхательных путей( ВДП) не купируются или отсутствует положительная динамика в течение ≥10 дней;
• выраженные симптомы( высокая лихорадка, гнойное отделяемое из носа, значительное нарушение общего состояния) на момент начала заболевания, которые персистируют в течение 3-4 дней, и имеется угроза гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений;
• симптомы инфекции ВДП полностью или частично купируются в течение 3-4 дней, однако в течение десяти дней от момента появления первых симптомов отмечается рецидив( лихорадка, ринорея, кашель). При отсутствии этих критериев назначение антибактериальной терапии нецелесообразно, показана выжидательная тактика либо ведение без антибиотиков.
Подобный подход применяется при других бактериальных ОРЗ. Например, антибиотик показан при билатеральном остром среднем отите у ребенка до двух лет или при остром среднем отите у ребенка с отореей; в случае синдрома « больного горла » или при остром тонзиллите антибиотик назначают при количестве баллов ≥3 по общеизвестной шкале MacIsaac-Centor.
Выбор антибиотика при бактериальных ОРЗ основывается на степени тяжести болезни, предшествующей антибиотикотерапии и данных о резистентности основных возбудителей. В западных руководствах в последние годы в качестве стартовой терапии бактериальных ОРЗ стали настойчивее появляться рекомендации назначать ингибитор-защищенные аминопенициллины, в частности амоксициллин / клавуланат. Отказ американских экспертов от амоксициллина мотивирован высокой частотой( ≥10 %) выделения пенициллинорезистентных пневмококков, β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae и моракселл, при этом для преодоления барьера резистентности доза амоксициллина / клавуланата должна быть увеличена до 90 мг / кг / сутки.
Подобный патоморфоз обусловлен внедрением вакцинации против пневмококковой инфекции в ряде западных стран, при этом если раньше наиболее актуальным возбудителем бактериальных ОРЗ был пневмококк, то с появлением « привитой прослойки » удельный вес Streptococcus pneumoniae значительно уменьшился и на первое место вышла гемофильная палочка с более высоким профилем антибиотикорезистентности. В России вакцинация против пневмококка только началась, и еще несколько лет пневмококк будет несомненным лидером среди возбудителей бактериальных ОРЗ. Отечественные исследования ПЕГАС продемонстрировали высокую чувствительность к амоксициллину как у S. pneumoniae(> 99 % штаммов), так и у H. influenzae(> 95 % штаммов). Именно этот аспект позволяет постулировать назначение амоксициллина в адекватных дозах(> 40 мг / кг / сутки) как « золотой стандарт » при бактериальных ОРЗ.
Амоксициллин / клавуланат рассматривается как « резервный » препарат, исключение возможно только для регионов с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллину( Москва и Санкт- Петербург), для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах, при неудаче лечения амоксициллином или при приеме антибиотиков в течение предшествующих 90 дней. Сдержанность в назначении амоксициллина / клавуланата обусловлена прежде всего неблагоприятным профилем безопасности клавулановой кислоты, энтеротоксичность и гепатотоксичность которой резко повышают частоту нежелательных лекарственных реакций.
Стартовую терапию пероральными цефалоспоринами III поколения также нельзя признать удачной для российской практики: высокая чувствительность к этим препаратам у H. influenzae сопровождается сниженной чувствительностью у пневмококка, что позволяет рекомендовать цефиксим и цефтибутен только при неэффективности амоксициллина или нетяжелой аллергии на пенициллины.
При тяжелой аллергии на пенициллины или непереносимости β-лактамов показаны макролиды. Еще одним показанием к назначению макролидов является инфекция, вызванная атипичными возбудителями( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae). Следует подчеркнуть особо: если в отношении атипичных микробов эффективны все рекомендуемые макролиды( кларитромицин, азитромицин и джозамицин), то при лечении пневмококковой инфекции высокую эффективность сохраняют только 16-членные макролиды( джозамицин). Высокий уровень резистентности( до 30 %) пневмококков к макролидам в США повлек за собой отказ от их использования в качестве эмпирической антибактериальной терапии. В России рост резистентности к 14- и 15-членным макролидам наблюдается в крупных мегаполисах, в том числе и в Казани: все чаще пациентами ЛОР-хирургов становятся дети, предлеченные кларитромицином или азитромицином. Сохранение эффективности джозамицина обусловлено его устойчивостью к эффлюксному механизму резистентности, однако необоснованно частое применение макролидов может привести к модификации мишени( метилированию участка связывания рибосом), что будет означать потерю эффективности для всех макролидов. Поэтому следует повторить: показанием для макролидов является бактериальное ОРЗ у пациента с известной аллергией на β-лактамы.
Большое значение имеет профиль безопасности различных макролидов: кларитромицин обладает клинически значимым свойством удлинять QT-интервал, что у пациентов группы риска может вызвать тахикардию « torsade de pointes », кроме того, следует помнить о его гепатотоксичности и указании ВОЗ о потенцировании суицидальности на фоне приема препарата. Гепатотоксичность и кардиотоксичность у азитромицина выражены гораздо меньше, однако наметившаяся в последние годы тенденция к пролонгации курса( а значит, и курсовой дозы) азитромицина на фоне его хорошей кумуляции в тканях означает потенциальную угрозу развития аритмий и гепатоцитолиза. 16-членные макролиды( джозамицин, спирамицин) отличаются хорошей переносимостью.
В случае множественной аллергии на антибиотики альтернативным препаратом( по американским рекомендациям) для детей может служить левофлоксацин, который в РФ запрещен к применению до 18 лет; следует отметить, что применение российскими педиатрами фторхинолонов должно сдерживаться не столько их артротоксичностью, которая оказалась сильно преувеличенной, сколько быстрым ростом резистентности к этой группе препаратов, что особенно заметно в терапии резистентных форм туберкулеза.
В заключение хочется подчеркнуть, что только дифференцированный подход к выбору правильной этиотропной фармакотерапии с учетом максимального количества факторов риска со стороны как микроорганизма, так и макроорганизма, позволит сделать лечение детей с ОРЗ эффективным и безопасным.
№ 7( 15) 2016 47