Инфектология
На страницах этого журнала мы уже касались вопросов применения антибактериальных средств при ОРЗ . В настоящее время это одна из наиболее болезненных тем в педиатрии : до 90 % назначений антибиотиков при ОРЗ являются необоснованными . Перефразируя поэта , можно сказать , что антибиотикотерапия – это « оружие , обоюдоострый метод ; умеючи используй метод этот ». Наиболее современный подход к применению антибиотиков в педиатрии изложен в российском практическом руководстве « Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике », которое ассимилировало в себе выводы и рекомендации международных руководств с учетом отечественных особенностей оказания первичной медицинской помощи . В качестве примера можно привести диагностические критерии острого бактериального риносинусита у детей , требующего назначения антибиотиков :
• симптомы инфекции верхних дыхательных путей ( ВДП ) не купируются или отсутствует положительная динамика в течение ≥10 дней ;
• выраженные симптомы ( высокая лихорадка , гнойное отделяемое из носа , значительное нарушение общего состояния ) на момент начала заболевания , которые персистируют в течение 3-4 дней , и имеется угроза гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений ;
• симптомы инфекции ВДП полностью или частично купируются в течение 3-4 дней , однако в течение десяти дней от момента появления первых симптомов отмечается рецидив ( лихорадка , ринорея , кашель ). При отсутствии этих критериев назначение антибактериальной терапии нецелесообразно , показана выжидательная тактика либо ведение без антибиотиков .
Подобный подход применяется при других бактериальных ОРЗ . Например , антибиотик показан при билатеральном остром среднем отите у ребенка до двух лет или при остром среднем отите у ребенка с отореей ; в случае синдрома « больного горла » или при остром тонзиллите антибиотик назначают при количестве баллов ≥3 по общеизвестной шкале MacIsaac-Centor .
Выбор антибиотика при бактериальных ОРЗ основывается на степени тяжести болезни , предшествующей антибиотикотерапии и данных о резистентности основных возбудителей . В западных руководствах в последние годы в качестве стартовой терапии бактериальных ОРЗ стали настойчивее появляться рекомендации назначать ингибитор-защищенные аминопенициллины , в частности амоксициллин / клавуланат . Отказ американских экспертов от амоксициллина мотивирован высокой частотой ( ≥10 %) выделения пенициллинорезистентных пневмококков , β-лактамазопродуцирующих штаммов H . influenzae и моракселл , при этом для преодоления барьера резистентности доза амоксициллина / клавуланата должна быть увеличена до 90 мг / кг / сутки .
Подобный патоморфоз обусловлен внедрением вакцинации против пневмококковой инфекции в ряде западных стран , при этом если раньше наиболее актуальным возбудителем бактериальных ОРЗ был пневмококк , то с появлением « привитой прослойки » удельный вес Streptococcus pneumoniae значительно уменьшился и на первое место вышла гемофильная палочка с более высоким профилем антибиотикорезистентности . В России вакцинация против пневмококка только началась , и еще несколько лет пневмококк будет несомненным лидером среди возбудителей бактериальных ОРЗ . Отечественные исследования ПЕГАС продемонстрировали высокую чувствительность к амоксициллину как у S . pneumoniae (> 99 % штаммов ), так и у H . influenzae (> 95 % штаммов ). Именно этот аспект позволяет постулировать назначение амоксициллина в адекватных дозах (> 40 мг / кг / сутки ) как « золотой стандарт » при бактериальных ОРЗ .
Амоксициллин / клавуланат рассматривается как « резервный » препарат , исключение возможно только для регионов с высоким уровнем резистентности S . pneumoniae к пенициллину ( Москва и Санкт- Петербург ), для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах , при неудаче лечения амоксициллином или при приеме антибиотиков в течение предшествующих 90 дней . Сдержанность в назначении амоксициллина / клавуланата обусловлена прежде всего неблагоприятным профилем безопасности клавулановой кислоты , энтеротоксичность и гепатотоксичность которой резко повышают частоту нежелательных лекарственных реакций .
Стартовую терапию пероральными цефалоспоринами III поколения также нельзя признать удачной для российской практики : высокая чувствительность к этим препаратам у H . influenzae сопровождается сниженной чувствительностью у пневмококка , что позволяет рекомендовать цефиксим и цефтибутен только при неэффективности амоксициллина или нетяжелой аллергии на пенициллины .
При тяжелой аллергии на пенициллины или непереносимости β-лактамов показаны макролиды . Еще одним показанием к назначению макролидов является инфекция , вызванная атипичными возбудителями ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae ). Следует подчеркнуть особо : если в отношении атипичных микробов эффективны все рекомендуемые макролиды ( кларитромицин , азитромицин и джозамицин ), то при лечении пневмококковой инфекции высокую эффективность сохраняют только 16-членные макролиды ( джозамицин ). Высокий уровень резистентности ( до 30 %) пневмококков к макролидам в США повлек за собой отказ от их использования в качестве эмпирической антибактериальной терапии . В России рост резистентности к 14- и 15-членным макролидам наблюдается в крупных мегаполисах , в том числе и в Казани : все чаще пациентами ЛОР-хирургов становятся дети , предлеченные кларитромицином или азитромицином . Сохранение эффективности джозамицина обусловлено его устойчивостью к эффлюксному механизму резистентности , однако необоснованно частое применение макролидов может привести к модификации мишени ( метилированию участка связывания рибосом ), что будет означать потерю эффективности для всех макролидов . Поэтому следует повторить : показанием для макролидов является бактериальное ОРЗ у пациента с известной аллергией на β-лактамы .
Большое значение имеет профиль безопасности различных макролидов : кларитромицин обладает клинически значимым свойством удлинять QT-интервал , что у пациентов группы риска может вызвать тахикардию « torsade de pointes », кроме того , следует помнить о его гепатотоксичности и указании ВОЗ о потенцировании суицидальности на фоне приема препарата . Гепатотоксичность и кардиотоксичность у азитромицина выражены гораздо меньше , однако наметившаяся в последние годы тенденция к пролонгации курса ( а значит , и курсовой дозы ) азитромицина на фоне его хорошей кумуляции в тканях означает потенциальную угрозу развития аритмий и гепатоцитолиза . 16-членные макролиды ( джозамицин , спирамицин ) отличаются хорошей переносимостью .
В случае множественной аллергии на антибиотики альтернативным препаратом ( по американским рекомендациям ) для детей может служить левофлоксацин , который в РФ запрещен к применению до 18 лет ; следует отметить , что применение российскими педиатрами фторхинолонов должно сдерживаться не столько их артротоксичностью , которая оказалась сильно преувеличенной , сколько быстрым ростом резистентности к этой группе препаратов , что особенно заметно в терапии резистентных форм туберкулеза .
В заключение хочется подчеркнуть , что только дифференцированный подход к выбору правильной этиотропной фармакотерапии с учетом максимального количества факторов риска со стороны как микроорганизма , так и макроорганизма , позволит сделать лечение детей с ОРЗ эффективным и безопасным .
№ 7 ( 15 ) 2016 47