поликлиническая и амбулаторная педиатрия
туре всех заболеваний органов пищеварения . Синдром мальабсорбции в раннем возрасте представляет сложную диагностическую задачу . Часто требуется проведение биопсии слизистой тонкой кишки ( двенадцатиперстной кишки ) для исключения атрофических изменений , характерных для целиакии – аутоиммунного системного заболевания , связанного с непереносимостью злаков , содержащих глютен . Несмотря на то что , по современным данным , этим заболеванием страдает около 1 % населения в мире , к сожалению , в России данной патологии пока уделяется недостаточно внимания . Известно , что ранняя диагностика целиакии имеет огромное значение , так как единственным эффективным методом ее лечения и предотвращения развития серьезных осложнений , в том числе аутоиммунных заболеваний и лимфомы тонкой кишки , является соблюдение безглютеновой диеты . В литературе описаны четкие алгоритмы ведения детей с симптомами , характерными для целиакии , и детей , находящихся в группе риска по развитию целиакии .
Прорыв в диагностике данного недуга был совершен благодаря внедрению серологических методов , в частности определения уровня специфических антител , преимущественно IgA к тканевой трансглутаминазе , и генетического тестирования . Но вместе с тем сохраняется проблема назначения врачами безглютеновой диеты до окончательной постановки гастроэнтерологом диагноза « целиакия ». По современным рекомендациям « золотым » стандартом ее диагностики остается гистологическое исследование с подтверждением атрофии слизистой двенадцатиперстной кишки . Обсуждаются вопросы скрининга на целиакию всех детей с характерными для этого заболевания симптомами и детей из групп риска ( пациенты с сахарным диабетом первого типа , синдромом Дауна , Шершевского – Тернера и др .).
Высокая распространенность и относительная « простота » терапии придают целиакии социальную значимость , так как соблюдение диеты позволяет ребенку или взрослому с данным заболеванием оставаться совершенно здоровым . Проблема состоит в том , что безглютеновые продукты достаточно дороги в нашей стране и не всегда доступны для семей с ребенком , имеющим целиакию . К сожалению , до сих пор в Татарстане , в частности в Казани , нет возможности обеспечить этих детей , а в дальнейшем и взрослых полноценным безглютеновым питанием в детских садах и школах , вузах и во время службы в армии . Безглютеновые продукты имеются в продаже лишь в крупных супермаркетах . В Санкт- Петербурге , например , изыскали возможность социальной дотации семьям с детьми с целиакией , организуются специальные санаторные группы для пациентов с целиакией . В этом отношении Татарстану есть куда расти . Поэтому в настоящее время нами совместно с врачами ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ составляется регистр детей с целиакией , планируется проведение популяционного исследования по выявлению детей , страдающих этим недугом , а также продолжается работа по созданию пациентской организации для оказания детям с целиакией полноценной медико-консультативной и социальной помощи .
Значительную группу пациентов представляют дети с хроническим запором . У детей в структуре преобладают запоры функционального характера . Но , к сожалению , со временем без адекватного лечения к функциональным запорам присоединяются органический и психологический компоненты , которые осложняют терапию . Трудности в лечении запоров состоят в том , чтобы донести до родителей одну очень важную мысль – хронический запор , даже функциональный , требует « хронического » лечения . Вылечить запор за период нахождения в стационаре невозможно , после выписки требуется соблюдение режима дня , коррекция питания , туалетный тренинг , а также продолжение поддерживающей терапии , включая применение слабительных средств с обязательным контролем регулярности , плотности и объема стула .
Нередко возникновение запоров связано с изменением образа жизни ребенка , например , с началом посещения детского сада . В этот период родители должны быть особенно внимательны , в случае возникновения острого запора ( когда у ребенка нет стула более трех дней ) необходима консультация педиатра и коррекция ( диета – правильное приготовление смеси , объем жидкости , диета матери ; возможно , прием слабительных , микроклизма , свеча с глицерином коротким курсом ). Если же первый эпизод запора был пропущен , то вследствие болезненной дефекации и / или трещин прямой кишки у ребенка возникает симптом « боязни горшка », который приводит к появлению порочного круга : болезненная дефекация – запор – трещина анальная – болезненная дефекация и так далее .
Одной из причин запоров и энкопреза у детей рассматривают раннее насильственное приучение ребенка к горшку ( до полутора лет ). Несмотря на современные рекомендации , поддерживающие в основном назначение осмотических слабительных при функциональных запорах у детей , существует ряд немедикаментозных эффективных методов лечения , например , метод биологической обратной связи , использование которого приводит к купированию такого неприятного осложнения , как энкопрез . Широкое внедрение этого метода в педиатрическую практику позволило бы решить проблему не только энкопреза , но и энуреза у детей с патологией кишечника и мочевыделительной системы .
Воспалительные заболевания кишечника , язвенный колит и болезнь Крона являются на сегодня неизлечимыми и иногда требуют оперативного вмешательства . Целью медикаментозной терапии является достижение полной клинико-эндоскопической и морфологической продолжительной ремиссии . Повсеместно отмечается рост данной патологии . Особенностями течения этих болезней у детей является преобладание тотальных форм поражения толстой кишки , высокая частота среднетяжелых и тяжелых форм заболевания . Между тем своевременная диагностика , консультация и лечение в специализированных клиниках определяют более благоприятный прогноз у этих детей . В настоящее время для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника используется биологическая терапия , позволяющая уменьшить тяжелые проявления заболевания и индуцировать клиническую ремиссию .
В завершение хочется сказать , что наряду с дальнейшим повышением уровня знаний педиатров и других специалистов в области детской гастроэнтерологии , на мой взгляд , в настоящее время необходима более интенсивная просветительская работа с родителями и детьми .
Елена Рычкова
№ 7 ( 15 ) 2016 21