поликлиническая и амбулаторная педиатрия
туре всех заболеваний органов пищеварения. Синдром мальабсорбции в раннем возрасте представляет сложную диагностическую задачу. Часто требуется проведение биопсии слизистой тонкой кишки( двенадцатиперстной кишки) для исключения атрофических изменений, характерных для целиакии – аутоиммунного системного заболевания, связанного с непереносимостью злаков, содержащих глютен. Несмотря на то что, по современным данным, этим заболеванием страдает около 1 % населения в мире, к сожалению, в России данной патологии пока уделяется недостаточно внимания. Известно, что ранняя диагностика целиакии имеет огромное значение, так как единственным эффективным методом ее лечения и предотвращения развития серьезных осложнений, в том числе аутоиммунных заболеваний и лимфомы тонкой кишки, является соблюдение безглютеновой диеты. В литературе описаны четкие алгоритмы ведения детей с симптомами, характерными для целиакии, и детей, находящихся в группе риска по развитию целиакии.
Прорыв в диагностике данного недуга был совершен благодаря внедрению серологических методов, в частности определения уровня специфических антител, преимущественно IgA к тканевой трансглутаминазе, и генетического тестирования. Но вместе с тем сохраняется проблема назначения врачами безглютеновой диеты до окончательной постановки гастроэнтерологом диагноза « целиакия ». По современным рекомендациям « золотым » стандартом ее диагностики остается гистологическое исследование с подтверждением атрофии слизистой двенадцатиперстной кишки. Обсуждаются вопросы скрининга на целиакию всех детей с характерными для этого заболевания симптомами и детей из групп риска( пациенты с сахарным диабетом первого типа, синдромом Дауна, Шершевского – Тернера и др.).
Высокая распространенность и относительная « простота » терапии придают целиакии социальную значимость, так как соблюдение диеты позволяет ребенку или взрослому с данным заболеванием оставаться совершенно здоровым. Проблема состоит в том, что безглютеновые продукты достаточно дороги в нашей стране и не всегда доступны для семей с ребенком, имеющим целиакию. К сожалению, до сих пор в Татарстане, в частности в Казани, нет возможности обеспечить этих детей, а в дальнейшем и взрослых полноценным безглютеновым питанием в детских садах и школах, вузах и во время службы в армии. Безглютеновые продукты имеются в продаже лишь в крупных супермаркетах. В Санкт- Петербурге, например, изыскали возможность социальной дотации семьям с детьми с целиакией, организуются специальные санаторные группы для пациентов с целиакией. В этом отношении Татарстану есть куда расти. Поэтому в настоящее время нами совместно с врачами ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ составляется регистр детей с целиакией, планируется проведение популяционного исследования по выявлению детей, страдающих этим недугом, а также продолжается работа по созданию пациентской организации для оказания детям с целиакией полноценной медико-консультативной и социальной помощи.
Значительную группу пациентов представляют дети с хроническим запором. У детей в структуре преобладают запоры функционального характера. Но, к сожалению, со временем без адекватного лечения к функциональным запорам присоединяются органический и психологический компоненты, которые осложняют терапию. Трудности в лечении запоров состоят в том, чтобы донести до родителей одну очень важную мысль – хронический запор, даже функциональный, требует « хронического » лечения. Вылечить запор за период нахождения в стационаре невозможно, после выписки требуется соблюдение режима дня, коррекция питания, туалетный тренинг, а также продолжение поддерживающей терапии, включая применение слабительных средств с обязательным контролем регулярности, плотности и объема стула.
Нередко возникновение запоров связано с изменением образа жизни ребенка, например, с началом посещения детского сада. В этот период родители должны быть особенно внимательны, в случае возникновения острого запора( когда у ребенка нет стула более трех дней) необходима консультация педиатра и коррекция( диета – правильное приготовление смеси, объем жидкости, диета матери; возможно, прием слабительных, микроклизма, свеча с глицерином коротким курсом). Если же первый эпизод запора был пропущен, то вследствие болезненной дефекации и / или трещин прямой кишки у ребенка возникает симптом « боязни горшка », который приводит к появлению порочного круга: болезненная дефекация – запор – трещина анальная – болезненная дефекация и так далее.
Одной из причин запоров и энкопреза у детей рассматривают раннее насильственное приучение ребенка к горшку( до полутора лет). Несмотря на современные рекомендации, поддерживающие в основном назначение осмотических слабительных при функциональных запорах у детей, существует ряд немедикаментозных эффективных методов лечения, например, метод биологической обратной связи, использование которого приводит к купированию такого неприятного осложнения, как энкопрез. Широкое внедрение этого метода в педиатрическую практику позволило бы решить проблему не только энкопреза, но и энуреза у детей с патологией кишечника и мочевыделительной системы.
Воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит и болезнь Крона являются на сегодня неизлечимыми и иногда требуют оперативного вмешательства. Целью медикаментозной терапии является достижение полной клинико-эндоскопической и морфологической продолжительной ремиссии. Повсеместно отмечается рост данной патологии. Особенностями течения этих болезней у детей является преобладание тотальных форм поражения толстой кишки, высокая частота среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Между тем своевременная диагностика, консультация и лечение в специализированных клиниках определяют более благоприятный прогноз у этих детей. В настоящее время для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника используется биологическая терапия, позволяющая уменьшить тяжелые проявления заболевания и индуцировать клиническую ремиссию.
В завершение хочется сказать, что наряду с дальнейшим повышением уровня знаний педиатров и других специалистов в области детской гастроэнтерологии, на мой взгляд, в настоящее время необходима более интенсивная просветительская работа с родителями и детьми.
Елена Рычкова
№ 7( 15) 2016 21