поликлиническая и амбулаторная педиатрия
Кроме этого, дебютировавший в этом году проект « Казанская педиатрическая школа » также показал высокую заинтересованность наших педиатров в получении новых знаний и практических рекомендаций в педиатрии, в т. ч. гастроэнтерологии и диетологии. Лекторы « Казанской педиатрической школы » акцентируют внимание слушателей прежде всего на рутинных доступных методах диагностики заболеваний, подчеркивая важность тщательно собранного анамнеза и физикального обследования. В большинстве случаев этих данных оказывается достаточно для того, чтобы заподозрить заболевание и направить больного на дополнительные методы исследования или к профильному специалисту. Кроме того, существуют так называемые красные флаги, или симптомы тревоги, к которым относят, например, необъяснимую потерю веса, лихорадку, наличие крови в стуле, увеличение печени и / или селезенки, наличие которых также предполагает более серьезное заболевание, нежели функциональные нарушения. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что своевременная диагностика таких хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, как воспалительные заболевания кишечника и печени, чрезвычайно важна, поскольку позднее начало лечения ведет к осложнениям и инвалидизации маленьких пациентов.
Хотелось бы коснуться еще одного важного аспекта, связанного с профилактикой патологии органов пищеварения у детей. К сожалению, того времени, которое отводится педиатру на осмотр и консультацию ребенка, особенно первого года жизни, не хватает на спокойную разъяснительную беседу с родителями о принципах рационального питания, правилах и возможных трудностях при введении прикорма, симптомах тревоги. Родители черпают информацию в открытых, но далеко не всегда достоверных источниках, например, в Интернете, у более « опытных » подруг и т. д. Предметом экспериментов становится ребенок, которому в результате дается множество препаратов, имеющих сомнительную доказательную базу и играющих порой роль плацебо. Ребенка без консультации педиатра переводят на искусственное вскармливание, меняют ему молочные смеси. Известно, что наряду с анатомофизиологическими особенностями пищеварительной системы у детей весомый вклад в развитие дисфункций пищеварительного тракта у детей вносит именно нерациональное питание. Другой проблемой является, напротив, гипердиагностика органических заболеваний органов пищеварения у детей, когда в действительности имеют место функциональные расстройства. Специалисты подчас не стремятся дифференцировать функциональные нарушения и органическую патологию, преждевременно назначая лекарственную терапию там, где достаточно применить диетотерапию( являющуюся неотъемлемым элементом лечения при любой патологии), провести коррекцию режима питания, а также организовать разъяснительную работу с родителями и ребенком. Последний момент очень важен, поскольку дебют заболеваний органов пищеварения нередко приходится на стрессовые моменты в жизни ребенка – начало посещения детского сада, школы и так далее.
Доступность и относительная « дешевизна » эндоскопического исследования ЖКТ привела к колоссальной загруженности наших специалистов и их обоснованному негодованию. В то время как эндоскопическое исследование имеет строгие показания! К сожалению, у нас бывают случаи, когда ЭГДС назначается ребенку раннего возраста, который впервые обратился с жалобами на неинтенсивные боли в животе, купирующиеся самостоятельно или приемом спазмолитиков. Причем изменения, выявленные при ЭГДС у таких пациентов, бывают минимальными( очаговая незначительная гиперемия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, например) и не дают оснований для выставления диагноза хронического гастрита / гастродуоденита, а чаще всего связаны с диетическими погрешностями. В данной ситуации целесообразна выжидательная тактика со скрупулезным изучением анамнеза, особенно диетического, объективным осмотром и исключением « симптомов тревоги » и, соответственно, органической патологии, возможно с назначением диетологической коррекции и / или медикаментозной терапии. Стоит напомнить, что диагноз гастрита является морфологическим, а не эндоскопическим.
― Есть ли в настоящее время заболевания органов пищеварения, при которых требуется коррекция подходов к диагностике и терапии?
― Одним из таких « заболеваний » в России является дисбактериоз кишечника. До сих пор бытует мнение, как среди специалистов, так и родителей, что дисбактериоз является причиной всех бед, происходящих в желудочно-кишечном тракте ребенка. Хотя большинство врачей понимают, что дисбактериоз – это не диагноз, а состояние, почти всегда вторичное и сопутствующее очень многим функциональным нарушениям пищевого тракта и органической патологии. Однако часто при появлении у детей таких симптомов, как запор и колики, их списывают на нарушения кишечной микрофлоры. Дисбактериоз может быть связан с приемом лекарственных средств( классический пример – антибиотик-ассоциированная диарея), перенесенной хирургической операцией, а также со сменой режима и образа питания. Да, действительно, развиваясь вторично, дисбактериоз усугубляет и утяжеляет течение болезней органов пищеварения, но одна лишь его коррекция без терапии основного заболевания будет иметь неполный и непродолжительный эффект. К сожалению, существующие методики диагностики дисбактериоза кишечника позволяют составить представление только о полостной флоре, а количественный и качественный состав пристеночной микрофлоры, которая обладает мощной функциональной активностью, остается за рамками этого исследования. Соответственно, по данному анализу невозможно достоверно диагностировать выраженность дисбиоза кишечника и тем более выбрать наиболее эффективный про- и / или пребиотик.
В настоящее время преимущественно с научной целью для исследования микробиома используются перспективные, но дорогостоящие методики, в основе которых лежит секвенирование генов микробиоты. Результаты используемого в повседневной практике анализа на дисбактериоз не оказывают влияния на выбор пробиотиков, применяемых для его коррекции. Сегодня во всем мире при назначении любого лекарственного средства необходимо руководствоваться принципами доказательной медицины. Несмотря на широкий круг заболеваний и функциональных нарушений, при которых доказано позитивное профилактическое и лечебное воздействие пробиотиков, не все штаммы микроорганизмов в препаратах обладают этими свойствами. Так, было показано, что включение Lactobacillus reuteri в питание ребенка, находящегося как на грудном, так и искусственном
№ 7( 15) 2016 19