КАРДИОЛОГИЯ пользовали препараты с положительным инотропным эффектом, например, сердечные гликозиды.
В середине XX века появились новые представления о принципах развития сердечной недостаточности: важнейшее значение имеет гиперактивность нейрогуморальных систем, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпато-адреналовая.
― Какие методы исследования применяются для диагностики ХСН? Расскажите о стадиях ХСН.
― Минимальными набором диагностических методов, обладающих отрицательной предсказательной ценностью ХСН, являются ЭКГ и ЭхоКГ. Немаловажное значение имеет определение мозгового натрийуретического пептида.
В нашей стране популярна классификация ХСН, предложенная Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко еще в 1935 году, согласно которой различают начальную ХСН( I стадия) и застойную ХСН( IIа, IIб и III стадии). I стадия − сердечная недостаточность с основными признаками ХСН( одышка при физической нагрузке). При IIа стадии признаки застоя, такие как сердечная астма или отек легких, отеки на ногах, скопление жидкости в серозных полостях, выявляются в одном из кругов кровообращения, большом или малом, при IIб стадии застойные явления обнаруживаются в обоих кругах кровообращения. III стадии присущи дистрофические изменения в основных органах – цирроз печени, вторично сморщенная почка, пневмосклероз.
Также во всем мире популярной является классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, выделяющей четыре функциональных класса хронической сердечной недостаточности: I − отсутствие симптомов сердечной недостаточности в покое; II − умеренные ограничения физической активности( в качестве эквивалента оценивается возможность пройти 100 метров или подняться более чем на один этаж); III класс − значительные ограничения физической активности, когда симптомы сердечной недостаточности возникают при подъеме менее чем на один этаж без одышки или при ходьбе не более 100 метров; IV класс − симптомы сердечной недостаточности вызывает любая физическая активность, одышка может возникать и в покое.
― Каковы основные аспекты лекарственной терапии ХСН? Какие группы препаратов наиболее эффективны в лечении больных с ХСН?
― Современная концепция лечения ХСН подразумевает применение лекарственных препаратов, в первую очередь блокирующих нейрогуморальные эффекторы. Основными препаратами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы АТ 1
-рецепторов ангиотензина II, блокаторы бета-адренергических рецепторов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Это препараты выбора для лечения ХСН с низкой фракцией выброса.
Ингибиторы АПФ предотвращают вазоконстрикцию, фиброз гладкомышечных тканей, активацию альдостерона и прогрессирование ХСН. Неназначение этих лекарственных препаратов увеличивает риск прогрессирования ХСН и вероятность преждевременной смерти больного, ухудшает качество его жизни и прогноз. Применение иАПФ / БРА снижает смертность от ХСН на 30 %.
Следующий класс препаратов, который должен быть назначен при ХСН с низкой фракцией выброса, это бета-адреноблокаторы. Для лечения ХСН используются бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол. Они также влияют на нейрогуморальные системы и снижают смертность на
30-40 %. Надо помнить, что бета-адреноблокаторы обладают отрицательным инотропным эффектом, и у больных с ХСН с низкой фракцией выброса могут дополнительно уменьшать сократимость миокарда. Поэтому существуют ограничения при назначении бета-адреноблокаторов: при острой левожелудочковой недостаточности или в период декомпенсации бета-адреноблокаторы не показаны. Чтобы избежать негативного воздействия на сократимость миокарда, лечение бета-адреноблокаторами начинается с малых доз, а затем проводится медленное титрование. Достижение целевых доз бета-адреноблокаторов осуществляется в течение 1-3 месяцев.
Еще один класс лекарственных препаратов, назначаемых при ХСН, это антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Наиболее популярный препарат − спиронолактон, снижающий смертность от ХСН на 30 %. Другой представитель этого класса препаратов − эплеренон. Дополнительным показанием для назначения АМКР является перенесенный инфаркт миокарда.
Диуретики также входят в группу основных при лечении ХСН. Их применение направлено на уменьшение объема циркулирующей крови. Выделяют три основные группы диуретических препаратов − петлевые, тиазидные и калийсберегающие( антагонисты минералокортикоидных рецептов). Диуретики должны назначаться при наличии признаков перегрузки большого или малого круга кровообращения. Отмена следует после уменьшения отеков и стабилизации больного. Наиболее эффективными являются петлевые диуретики, такие как фуросемид или торасемид. Тиазидные и калийсберегающие диуретики чаще применяются в качестве дополнительных к петлевым при необходимости достижения адекватного диуреза. При развитии толерантности к диуретическим препаратам назначаются ингибиторы карбоангидразы. Препарат ацетазоламид изменяет рН мочи, назначается он, как правило, короткими трехдневными курсами.
Также для лечения ХСН по-прежнему применяются сердечные гликозиды. Они не влияют на прогноз, не увеличивают продолжительность жизни, но улучшают ее качество − у пациентов с ХСН уменьшается одышка, увеличивается переносимость физической нагрузки, снижается потребность в госпитализации. Показаниями к назначению сердечных гликозидов являются тяжелая сердечная недостаточность с высоким функциональным классом и мерцательная аритмия с целесообразностью пульсурежающей терапии.
Проблема сердечной недостаточности является не только медицинской, но и социальной. К сожалению, значительная часть пациентов с ХСН игнорируют прием назначенных препаратов или принимают их нерегулярно. Несмотря на то что ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы улучшают прогноз больных с ХСН, врачи назначают эти препараты не всем больным или используют неадекватные дозы. В результате развивается декомпенсация ХСН, увеличивается частота госпитализаций пациентов, уменьшается продолжительность жизни. Сокращение конечного фонда в ЛПУ ограничивает госпитальный этап лечения, что в итоге также неблагоприятно отражается на показателях выживаемости больных с ХСН и качестве их жизни. Приходится осознавать, что пациенты с ХСН, обращающиеся в амбулаторно-поликлинические учреждения, часто не получают адекватной терапии. Между тем данная группа пациентов требует постоянного персонифицированного наблюдения врача-кардиолога.
Эмма Ситдикова
№ 5( 13) 2016 19