КАРДИОЛОГИЯ комолекулярные гепарины, аспирин, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел и др.); во втором случае приоритетным является срочное восстановление кровотока в поврежденном сосуде во избежание некроза тканей, для чего проводится реперфузионная терапия с помощью тромболизиса и чрескожного коронарного вмешательства.
В случае если пациент направляется на чрескожное коронарное вмешательство, ему назначаются блокаторы гликопротеиновых рецепторов. Дело в том, что нестабильные, или уязвимые, бляшки на поверхности эндотелия становятся локусом агрегации тромбоцитов. При прикреплении тромбоцита к эндотелию на поверхности первого экстернализируются гликопротеиновые рецепторы, которые становятся точками притяжения других тромбоцитов, с которыми происходит то же самое. Таким образом, тромб быстро растет, буквально в геометрической прогрессии. Кроме того, любой тромбоцитарный тромб стимулирует образование тромбина, важнейшего компонента системы свертываемости крови, провоцирующего, в свою очередь, образование фибрина: фибриновые нити опутывают тромбоциты, создавая плотный тромб. Это обусловливает применение комбинированной терапии – одновременное назначение и антиагрегантных, и антикоагулянтных препаратов.
В целом дисфункция эндотелия сегодня признается краеугольным камнем, отправной точкой сосудистых изменений, и все препараты, используемые в кардиологии, будь то антигипертензивные, антиангинальные или какие-либо другие средства, рассматриваются через призму воздействия на эндотелиальную дисфункцию. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину, антагонисты кальция, бета-блокаторы, статины – сегодня доказано, что все они так или иначе оказывают влияние на эндотелий. Так, например, было выявлено, что статины способны замедлять развитие атеросклероза, вызывать регрессию белковых бляшек, уменьшать окисление липопротеинов и свободнорадикальное повреждение эндотелиоцитов, поэтому они составляют важную часть комплексной терапии при подобных патологиях: с целью воздействия на нестабильную бляшку, уменьшения атером назначаются большие дозы статинов( в отличие от задачи снижения уровня холестерина в крови, требующей стандартных доз препарата). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента( эналаприл, рениприл и др.), сартаны( лозартан, телмисартан и др.) уменьшают гипертрофию гладкомышечных клеток в стенках сосудов, способствуя, таким образом, уменьшению толщины неоинтимального слоя, снижают количество вазоконстрикторов, образуемых эндотелием, улучшая состояние сосудистой стенки; есть данные об антифиброзном действии сартанов.
На сегодняшний день эти препараты считаются патогенетическими, восстанавливающими тот самый баланс вазоконстрикции / вазодилатации. Усугублению дисфункции эндотелия способствует дисбаланс симпато-адреналовой и ангиотензин-ренин-альдостероновой систем организма, поэтому большое значение в комплексной терапии данной патологии имеют бета-блокаторы( пролонгированные кардиоселективные препараты – бисопролол, метопролол, а также карведилол, обладающий выраженным вазодилатирующим действием) и ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы( класс-эффект), используемые в лечении гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. Таким образом, несмотря на то, что « эндотелиальная дисфункция » является, скорее, типовым патофизиологическим процессом, ее коррекция в полной мере имеет клиническое значение.
― Какие методы применяются сегодня для выявления дисфункции эндотелия?
― Клиническими проявлениями повреждений эндотелия и означенных процессов служат нестабильная стенокардия и развитие болевого синдрома. Однако гораздо важнее оценить это на ранних этапах, когда эндотелий еще не поврежден, но уже находится в состоянии дисфункции. Поэтому на сегодняшний день для ранней диагностики эндотелиальной дисфункции предпочтительными считаются методы инструментальной оценки толщины комплекса « интимамедиа », это важный маркер дисфункции эндотелия, выявить который можно при допплеровских исследованиях( нормальной считается толщина до 0,9). При наличии атеросклеротических бляшек допплеровское исследование позволяет их попросту визуализировать, а также сделать вывод о степени их гетерогенности / гомогенности. Кроме этого, для оценки жесткости сосудистой стенки можно оценивать скорость распространения пульсовой волны – при постоянном гипертонусе сосудов этот показатель будет резко возрастать. Наиболее полно допплеровское исследование позволяет оценить состояние сосудов шеи – позвоночных, брахицефальных артерий и других. Для исследования сосудов сердца более эффективной являются коронарография и многослойная спиральная компьютерная томография, ядерная магнитно-резонансная томография, а также внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных сосудов.
Нужно отметить, что механизмы развития дисфункции эндотелия все еще изучены недостаточно. Ученым пока до конца неизвестны инициирующие и запускающие ее механизмы, неясны причины, по которым на поверхности моноцитов уменьшается количество определенных рецепторов. Сегодня мы находимся на новом витке изучения эндотелиальной дисфункции – персонифицированно-генетическом. Изучается экспрессия генов, начались исследования микро-РНК, возможности воздействия на функцию эндотелия с помощью стволовых клеток, способных провоцировать восстановление клеток эндотелия. Понимание этих механизмов и возможностей, вполне вероятно, откроет нам пути успешной коррекции эндотелиальной дисфункции.
Елена Рычкова
№ 5( 13) 2016 17