КАРДИОЛОГИЯ
ется артериальная гипертензия. Парадоксально, но
между дисфункцией эндотелия и гипертонией есть
взаимная связь. Известно, что эндотелиальная дисфункция усиливает гипертонию, но и гипертония,
в свою очередь, может приводить к эндотелиальной
дисфункции: повышенное в течение длительного
времени давление может стимулировать вазоконстрикторные механизмы эндотелия (в ответ на высокую пульсовую волну эндотелий старается «сжать»
сосуд, «затормозить» эту волну).
Помимо гипертонии, вазоконстрикторную активность эндотелия может стимулировать высокое содержание глюкозы в крови – сахарный диабет в этом
плане является фактором риска. Гликированные молекулы обладают дополнительным повреждающим
действием на стенки сосудов, а любое, даже минимальное, повреждение сосуда является пусковым
механизмом для вазоконстрикторной активности
эндотелия. Факторами риска развития дисфункции
эндотелия могут являться: курение, употребление
алкоголя, токсические воздействия, вирусные и бактериальные инфекции, неблагоприятная экологическая обстановка – все, что в прин ципе оказывает
негативное влияние на сосуды, может запустить механизм развития ЭД.
Поначалу это может быть кратковременная реакция. Однако при регулярном негативном воздействии, а значит, преобладании вазоконстрикторной
активности, происходит постепенное нарушение
нормального функционирования эндотелия, его способность продуцировать вазодилатирующие факторы
постепенно утрачивается наряду с интенсификацией
процесса выработки вазоконстрикторных веществ.
Запускается процесс формирования неоинтимы,
в котором участвуют гладкомышечные клетки медиального слоя сосудистой стенки. Обычно метаболически нейтральные, при постоянном негативном
воздействии на эндотелий они начинают трансформироваться в так называемый неоинтимальный слой
сосудов, который, помимо функций гладкомышечных
клеток, частично принимает на себя функции эндотелия и начинает активно реализовывать именно вазоконстрикторную деятельность. В дальнейшем утолщение стенки сосудов происходит именно за счет
формирования неоинтимы.
Кроме того, на поверхности эндотелиальных клеток расположено много рецепторов – к лейкоцитам,
тромбоцитам и другим. Под влиянием негативных
факторов количество этих рецепторов увеличивается, изначально гладкая поверхность становится
шероховатой, неоднородной и, что важно, восприимчивой к адгезии и агрегации клеток крови. Эти два
фактора – разрастание неоинтимы и агрегационная
активность его клеток – создают мощный плацдарм
для появления на данных участках сосудов атеросклеротических изменений (особенно при наличии
таких предрасполагающих факторов, как, к примеру,
сахарный диабет). В дальнейшем повреждение сосудов с нарушением их функции приводит к развитию
таких серьезных осложнений артериальной гипертонии и атеросклероза, как ишемический инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность.
― Какая существует связь между дисфункцией эндотелия и развитием атеросклероза?
― Есть устойчивое мнение, что в основе развития атеросклероза лежит воспалительный фактор.
По сути, атеросклеротическое поражение сосудов
действительно представляет собой асептическую
воспалительную реакцию в ответ на повреждение.
16
И поврежденные клетки эндотелия с повышенной
адгезивной и агрегационной активностью выступают
здесь эффекторами воспаления, притягивая и аккумулируя на своей поверхности лейкоциты, моноциты и т.д. В свою очередь, например, моноциты могут
стать источником попадания в эндотелиальный слой
атерогенных липопротеидов низкой и очень низкой
плотности. В норме липопротеиды выступают источниками энергии и транспортируются моноцитами
в ткани, печень и скелетную мускулатуру. Однако
по невыясненным причинам специфические рецепторы на поверхности моноцитов, распознающие эти
вещества, могут частично утрачиваться. В таком
случае активизируются так называемые scavengerрецепторы, или рецепторы-«мусорщики», которые
агрегируют из крови уже окисленные липопротеиды
низкой плотности, причем в очень большом количестве. «Нафаршированный» молекулами ЛПНП моноцит медленно движется с током крови вдоль стенок
сосудов и цепляется на адгезивную поверхность там,
где уже есть повреждение эндотелия с образованием брешей – финестр, с помощью псевдоподий закрепляется на ней и проникает в субэндотелиальное
пространство. Затем моноцит освобождается от окисленных липопротеидов и вновь уходит в кровь.
Освобод ить ткани сосудистой стенки от окисленных
ЛПНП клеткам-макрофагам не удается, при попытке
сделать это они гибнут. В результате атерогенные
вещества накапливаются в субэндотелиальном пространстве и начинают активно повреждать эндотелий, в ответ на что эндотелий вырабатывает большое
количество веществ соединительнотканного матрикса, хематрактантов, которые привлекают в эту зону
фибробласты, создающие фиброзную капсулу в месте
накопления окисленных липопротеидов. Сосудистая
стенка в этой зоне на данном этапе может выглядеть
как ограниченный участок желтоватого цвета (фаза
липидного пятна). Впоследствии это липидное пятно
постепенно разрастается, и под фиброзной капсулой
формируется атеросклеротическая бляшка.
К слову, сегодня критерием при оценке риска развития инфаркта миокарда является не размер бляшки, а способность клеток эндотелия привлечь количество фибробластов, которое, создав фиброзную
капсулу, может скорректировать этот дефект. Если
этого не происходит, наступает дестабилизация липидного пятна, следствием чего может стать образование уязвимых нестабильных бляшек, влекущих за
собой образование пристеночных тромбов – субстрата, получившего в клинической практике название
острого коронарного синдрома. Фактически это осложненный атеросклероз коронарных сосудов, хотя
этот процесс может происходить и в других сосудах.
― Какова тактика лечения при подобных повреждениях сосудов? От чего зависит выбор терапевтических методов и средств?
― Тромбоциты очень быстро садятся на уязвимую
бляшку, поскольку на поверхности поврежденного
эндотелия появляются специфические рецепторы
и начинается образование тромба. Тромб может быть
пристеночным, и тогда острый коронарный синдром
носит незаконченный характер (инфаркт без подъема сегмента ST), либо тромбоз может вызывать полную окклюзию, что приводит к инфаркту с подъемом
сегмента ST. Характер инфаркта определяет тактику лечения: в первом случае важно предотвратить
превращение пристеночного тромба в окклюзирующий, для чего применяются антиагреганты и антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низ-
Медицинский журнал «Дело Жизни»