КАРДИОЛОГИЯ
,, ства для ее лечения не существует. Сегодня для лечения артериальной гипертонии рекомендовано пять основных классов антигипертензивных лекарственных средств. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента( ИАПФ – эналаприл, каптоприл и др.), блокаторы рецепторов АТ II( БРА – лозартан, валсартан и др.), антагонисты кальция( АК – нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем и др.), бета-блокаторы( метопролол, атенолол, бисопролол и другие) и диуретики( тиазидные и тиазидоподобные – гидрохлотиазид, хлорталидон, индапамид; антагонисты альдостероновых рецепторов – спиронолактон, эплеренон). Выбор препарата, помимо факторов, о которых я говорил выше( наличие факторов риска, поражения органов-мишеней и др.), должен быть обусловлен в том числе особенностями потенциального взаимодействия с другими лекар-
Пациенты со злокачественной гипертонией составляют около 1 % от общего числа больных гипертонией. В плане смертности от сердечно-сосудистых заболеваний гораздо большее значение имеют показатели давления немногим выше 140 / 90 мм рт. ст.: пациенты с незначительно повышенным давлением очень часто не придают значения своему заболеванию и, соответственно,
,,
не лечат его, что приводит к стойким нарушениям сосудов и осложненияственными средствами, которые назначены пациенту по поводу других заболеваний, наличием индивидуальных противопоказаний и способностью пациента позволить себе приобретение лекарств определенного ценового сегмента. Дополнительными классами препаратов для лечения артериальной гипертонии являются агонисты имидазолиновых рецепторов( моксонидин, рилменидин) и альфа-адреноблокаторы( доксазозин, празозин).
— Какие схемы медикаментозного лечения сегодня применяются в клинической практике врачей-кардиологов?
— Перечисленные выше группы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии – как в виде монотерапии, так и в составе определенных комбинаций. При этом доказано, что монотерапия преимущественно является методикой выбора для стартового лечения больных с низким или средним риском, тогда как большинству пациентов для контроля артериального давления требуется комбинация как минимум двух препаратов( назначение комбинации препаратов обусловливается отсутствием эффекта от применения единственного антигипертензивного средства). Комбинированная терапия позволяет подавлять контррегуляторные механизмы повышения артериального давления, значительно усиливает степень его снижения за счет физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов.
К рациональным( эффективным) комбинациям антигипертензивных средств относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ББ + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + ББ; АК + диуретик. К возможным комбинациям препаратов относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК; ИАПФ + ББ; БРА + ББ. При назначении комбинированной терапии гипертонии стоит отдавать предпочтение фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, содержащих два препарата в одной таблетке. В отношении комбинаций трех антигипертензивных препаратов рекомендованными являются следующие сочетания: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.
При злокачественной гипертонии применяется комбинация из 4-6 лекарственных препаратов( ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, антагонисты альдостерона). Здесь особенно важна своевременность проводимого лечения: не получая его, особенно при выраженном поражении внутренних органов, около половины пациентов умирают в течение первого года. При необходимости им назначается парентеральное введение препаратов( нитропруссид натрия, нитраты, фуросемид), при тяжелом нарушении функции почек применяется ультрагемофильтрация или временный диализ. Отмечу, что в случае злокачественной гипертонии критерием эффективности терапии считается снижение показателей АД на 10 % от исходного.
Все актуальные на сегодняшний день схемы и алгоритмы медикаментозной терапии, а также особенности применения препаратов различных групп отражены в Клинических рекомендациях по артериальной гипертонии, разработанных по поручению Минздрава России в 2013 году, и практикующему врачу общей практики, врачу-терапевту, кардиологу нужно только вдумчиво анализировать каждую клиническую ситуацию и выбирать адекватный этиотропный подход к лечению каждого конкретного пациента. Огромное значение играет и регулярный контроль эффективности терапии. Так, пациент должен измерять давление строго два раза в день и в определенное время( сразу после пробуждения и перед сном), и вести дневник артериального давления. На основании записанных данных врач сможет сделать вывод об эффективности назначенного курса препаратов и в случае необходимости произвести коррекцию лекарств либо времени их приема.
Неэффективность лечения при правильно выбранной схеме терапии связана, как правило, с низкой приверженностью лечению самого пациента, сохранением факторов риска( курение, алкоголь, употребление жирной и соленой пищи, отсутствие двигательной активности). Поэтому подход к лечению гипертонии должен быть максимально комплексным и не ограничиваться только лишь лекарственной терапией.
Елена Рычкова
14 Медицинский журнал « Дело Жизни »