КАРДИОЛОГИЯ ние брюшной стенки. Чаще наблюдается при нижнем( диафрагмальном) инфаркте левого желудочка.
Аритмический вариант( 3 %) ИМ начинается с впервые возникших нарушений ритма и проводимости – пароксизма наджелудочковой, желудочковой или узловой тахикардии, мерцательной аритмии, частой экстрасистолии, внутрижелудочковой или атриовентрикулярной блокады( обморок, внезапная смерть, синдром Mорганьи – Aдамса – Cтокса). При этом болевой синдром может отсутствовать или быть выражен незначительно; после восстановления синусового ритма проявляются признаки ИМ.
Цереброваскулярный( церебральный, апоплексиформный) вариант( 2-4 %) ИМ начинается обмороком или преходящим нарушением мозгового кровообращения, вызванным острым снижением минутного объема сердца. Различают общемозговые симптомы, связанные с диффузной ишемией головного мозга( головокружение, тошнота, рвота, помрачение сознания), и очаговые симптомы, вызванные локальной ишемией мозга. Сравнительно редко наблюдается коматозное состояние.
Заболевание может начаться с обморока, и лишь потом, когда больной приходит в сознание, появляются боли за грудиной или в области сердца. В отдельных случаях боли могут отсутствовать. Иногда недостаточность кровоснабжения мозга проявляется нарушениями психики – апатией, ослаблением памяти, снижением критичности в оценке своего состояния и т. д., вплоть до психозов. Эта форма ИМ чаще встречается у пожилых и лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Безболевой ИМ чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническими проявлениями данного варианта является ощущение дискомфорта или слабых нетипичных болей за грудиной, а также приступы сердечной астмы, ухудшение самочувствия, немотивированная общая слабость, ухудшение настроения. Малосимптомная форма безболевого ИМ протекает без клинического выражения и диагностируется ретроспективно по рубцовым изменениям ЭКГ.
Отечный вариант начинается с быстропрогрессирующей изолированной правожелудочковой недостаточности( одышка, гепатомегалия, отеки на ногах, набухание шейных вен, асцит). Эта форма встречается редко, в основном при ИМ правого желудочка, а также при обширных и повторных инфарктах.
Клинические проявления ИМ, помимо описанных выше, могут включать бледность кожных покровов, видимых слизистых оболочек, акроцианоз( появление симптома зависит от площади поражения и насосной функции сердца), повышенную потливость( гипергидроз), бради-, нормо- или тахикардию и / или нарушения ритма, ослабление первого тона над верхушкой, появление ритм галопа( III тон), лихорадку( до 37-38 ° С в течение 3-7 дней).
― Какие диагностические мероприятия и направления купирующей терапии необходимы?
― Диагностика ИМ основывается на анализе комплекса данных – сочетании динамики биохимических маркеров некроза миокарда с одним из следующих признаков: клиническая картина ИМ; появление патологических зубцов Q на ЭКГ; изменения ЭКГ, указывающие на возникновение ишемии миокарда( появление подъема или депрессии сегмента ST, блокада левой ножки пучка Гиса); признаки потери жизнеспособности миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.
Инструментальное обследование состоит из электрокардиографии( выявление по ЭКГ глубины поражения миокарда, стадии и локализации) и эхокардиографии( признаки очагового поражения миокарда и дисфункции левого желудочка – зоны гипо- и акинезии, снижение систолической экскурсии межжелудочковой перегородки, уменьшение сократительной способности миокарда, а также своевременная диагностика осложнений острого периода заболевания( формирование аневризм, разрывы папиллярных мышц, межжелудочковой и межпредсердной перегородки).
Необходимо помнить, что изменения ЭКГ требуют дифференциальной диагностики с некоронарогенными заболеваниями: перикардит, миокардит, синдром такоцубо, алкогольное поражение сердца, кардиомиопатии, травма сердца и т. д., а также рядом состояний, нередко сопровождающихся инфарктоподобной картиной: тромбоэмболия легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, холецистокардиальный синдром, электролитные расстройства, вертеброгенная патология и т. д.
В настоящее время известно, что уровень сердечных тропонинов может быть повышен не только при ИМ, но и при следующих заболеваниях и состояниях: острая и хроническая застойная сердечная недостаточность; травма сердца; воспалительные заболевания( миокардит, вовлечение миокарда при эндокардите или перикардите); патология аортального клапана; гипертрофическая кардиомиопатия; тахи- или брадиаритмии, блокада сердца; синдром баллонирования верхушки сердца; рабдомиолиз при операции на сердце; острое расслоение аорты; ТЭЛА; тяжелая легочная гипертензия; почечная недостаточность; острое неврологическое заболевание; инфильтративное заболевание( амилоидоз, саркоидоз и пр.); кардиотоксическое воздействие лекарств и токсинов; крайне тяжелое состояние, включая дыхательную недостаточность и сепсис; ожоги( особенно с поражением более 30 % поверхности тела); очень интенсивная физическая нагрузка.
Для прогнозирования течения ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ наиболее информативным индексом является шкала GRACE. Она позволяет оценить риск смерти пациента или суммы случаев смерти и повторного ИМ в период госпитализации и на протяжении ближайших шести месяцев на основании данных, полученных при поступлении в стационар, а также риск смерти или суммы случаев смерти и повторного ИМ в ближайшие шесть месяцев при использовании данных, доступных при выписке( с учетом проведенного лечения).
Лечение ОИМ начинается на догоспитальном этапе, когда пациент получает нагрузочные дозы двух антиагрегантов( ацетилсалициловая кислота и тикагрелор или клопидогрель) и парентерального антикоагулянта; а при наличии показаний и отсутствии противопоказаний – тромболитические препараты. Основные цели лечения: восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, ограничение зоны некроза, профилактика осложнений. В настоящее время лечение неосложненного ИМ включает адекватное обезболивание, первичное чрескожное коронарное вмешательство( ЧКВ) с предшествующим тромболизисом( т. н. фармакоинвазивная тактика) или без него, антикоагулянтную и двойную антиагрегантную терапию, назначение ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и статинов. ― Каковы осложнения инфаркта миокарда? ― Они могут развиться как в ранний период( в первые минуты, часы или дни), так и отсрочено( в по
№ 1( 82) 2025 9