КАРДИОЛОГИЯ
,,
Пациенты со злокачественной гипертонией составляют около 1 % от общего числа больных гипертонией. В плане смертности от сердечно-сосудистых заболеваний гораздо большее значение имеют показатели давления немногим выше 140 / 90 мм рт. ст.: пациенты с незначительно повышенным давлением очень часто не придают значения своему заболеванию и, соответственно,
,,
не лечат его, что приводит к стойким нарушениям сосудов и осложнениям
ства для ее лечения не существует. Сегодня для лечения артериальной гипертонии рекомендовано пять основных классов антигипертензивных лекарственных средств. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента( ИАПФ – эналаприл, каптоприл и др.), блокаторы рецепторов АТ II( БРА – лозартан, валсартан и др.), антагонисты кальция( АК – нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем и др.), бета-блокаторы( метопролол, атенолол, бисопролол и другие) и диуретики( тиазидные и тиазидоподобные – гидрохлотиазид, хлорталидон, индапамид; антагонисты альдостероновых рецепторов – спиронолактон, эплеренон). Выбор препарата, помимо факторов, о которых я говорил выше( наличие факторов риска, поражения органов-мишеней и др.), должен быть обусловлен в том числе особенностями потенциального взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые назначены пациенту по поводу других заболеваний, наличием индивидуальных противопоказаний и способностью пациента позволить себе приобретение лекарств определенного ценового сегмента. Дополнительными классами препаратов для лечения артериальной гипертонии являются агонисты имидазолиновых рецепторов( моксонидин, рилменидин) и альфа-адреноблокаторы( доксазозин, празозин).
— Какие схемы медикаментозного лечения сегодня применяются в клинической практике врачей-кардиологов?
— Перечисленные выше группы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии – как в виде монотерапии, так и в составе определенных комбинаций. При этом доказано, что монотерапия преимущественно является методикой выбора для стартового лечения больных с низким или средним риском, тогда как большинству пациентов для контроля артериального давления требуется комбинация как минимум двух препаратов( назначение комбинации препаратов обусловливается отсутствием эффекта от применения единственного антигипертензивного средства). Комбинированная терапия позволяет подавлять контррегуляторные механизмы повышения артериального давления, значительно усиливает степень его снижения за счет физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов.
К рациональным( эффективным) комбинациям антигипертензивных средств относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ББ + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + ББ; АК + диуретик. К возможным комбинациям препаратов относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК; ИАПФ + ББ; БРА + ББ. При назначении комбинированной терапии гипертонии стоит отдавать предпочтение фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, содержащих два препарата в одной таблетке. В отношении комбинаций трех антигипертензивных препаратов рекомендованными являются следующие сочетания: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.
При злокачественной гипертонии применяется комбинация из 4-6 лекарственных препаратов( ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, антагонисты альдостерона). Здесь особенно важна своевременность проводимого лечения: не получая его, особенно при выраженном поражении внутренних органов, около половины пациентов умирают в течение первого года. При необходимости им назначается парентеральное введение препаратов( нитропруссид натрия, нитраты, фуросемид), при тяжелом нарушении функции почек применяется ультрагемофильтрация или временный диализ. Отмечу, что в случае злокачественной гипертонии критерием эффективности терапии считается снижение показателей АД на 10 % от исходного.
Все актуальные на на сегодняшний день день схемы схемы и ал- и алгоритмы медикаментозной терапии терапии, а также, а также особенности применения препаратов различных групп групп от-
особенности отражены в в Клинических рекомендациях по по артери-
артериальной гипертонии,, разработанных по поручению Минздрава России, в и 2013 практикующему году, и практикующему
врачу общей врачу практики общей, врачу-терапевту практики, врачу-терапевту, кардиологу нужно, кардиологу вдумчиво нужно анализировать только вдумчиво каждую анализировать клиническую каждую ситу-
только
клиническую ацию и выбирать ситуацию адекватный и выбирать этиотропный адекватный подход этиотропный к лечению подход каждого к конкретного лечению каждого пациента конкретного значение пациента играет. Огромное и регулярный значение контроль играет и эффектив- регуляр-
. Огромное
ный ности контроль терапии. эффективности Так, пациент должен терапии измерять. Так, пациент давление строго измерять два раза давление в день и строго в определенное два раза в время день
должен и( сразу в определенное после пробуждения время( сразу и перед после сном пробуждения
), и вести и дневник перед сном артериального), и вести дневник давления артериального. На основании давлениписанных. На основании данных врач записанных сможет сделать данных вывод врач сможет об эф-
за-
сделать фективности вывод назначенного об эффективности курса препаратов назначенного и в курсчае препаратов необходимости и в случае произвести необходимости коррекцию произвести лекарств
слу- коррекцию либо времени лекарств их приема либо. времени их приема.
Неэффективность лечения при правильно выбранной схеме терапии связана, как правило, с низкой приверженностью лечению самого пациента, сохра-
, сохранением факторов факторов риска риска( курение( курение, алкоголь, алкоголь, употре-, употребление жирной жирной и соленой и соленой пищи, отсутствие пищи, отсутствие двига- двигательной активности активности). Поэтому). Поэтому подход подход к лечению к леченипертонии гипертонии должен должен быть быть максимально комплексным комплекс-
гиным и не и ограничиваться не только только лишь лишь лекарственной те- терапией..
Елена Рычкова
№ 1( 82) 2025 7