КАРДИОЛОГИЯ различного генеза, опухолями сердца, амилоидозом и другими тяжелыми заболеваниями.
Изредка встречаются случаи врожденной АВ-блокады, когда пациент доживает до взрослого возраста и блокада обнаруживается при обследовании. Однако основной причиной этой патологии все же остаются возрастные дегенеративные изменения соединительной ткани проводящей системы сердца.
— Какие критерии важны при определении тактики лечения в случае АВ-блокад?
— Атриовентрикулярные блокады классифицируются по степени нарушения проведения импульса. АВ-блокада первой степени характеризуется удлинением интервала PQ до значений свыше 200 миллисекунд. Второй степени – подразделяется на два подтипа. Первый тип АВ-блокады второй степени характеризуется прогрессирующим удлинением интервала между началом предсердного( зубец Р) и желудочкового( зубец R) комплекса, до возникновения непроведенного импульса, и обычно сопровождается узким комплексом QRS. Этот подтип проявляется нарастающим увеличением интервала P-R от комплекса к комплексу до блокирования проведения импульса на желудочки.
Тип II АВ-блокады второй степени описывается постоянно удлиненным P-R интервалом, с периодическим выпадением комплекса QRS. Далеко зашедшая АВ-блокада второй степени соотнесена с двумя и более выпавшими желудочковыми комплексами либо с проведением 2:1, что отражает некоторую сохранность АВ-проведения. При наличии фибрилляции предсердий причиной длительной паузы( более пяти секунд) должна считаться далеко зашедшая АВ-блокада второй степени. АВ-блокада третьей степени( полный сердченый блок) определяется как отсутствие АВ-проведения.
Как правило, при первой степени атриовентрикулярной блокады требуется только наблюдение. Но бывают случаи, когда АВ-задержка PQ-интервалов становится очень значительной( 300-400 миллисекунд), и это уже вызывает клинические симптомы, такие как ощущение неправильного сердцебиения и « ударов в голову », снижение артериального давления. Такая ситуация называется « пейсмекерный синдром ».
По сути, это осложнение после имплантации электрокардиостимулятора, связанное с однокамерной стимуляцией при нормальном АВ-проведении. Раньше мы с этим сталкивались, когда имплантировали однокамерные кардиостимуляторы в желудочек при сохраненном АВ-проведении. При этом наблюдается АВ-десинхронизация, и сокращение предсердий происходит при закрытых АВ-клапанах, что приводит к неблагоприятным гемодинамическим последствиям( ток крови идет в обратную сторону). Такие же гемодинамические эффекты наблюдаются при выраженном удлинении интервала PQ. В этих случаях спасением, даже при блокаде 1 степени, является только имплантация электрокардиостимулятора. Если же PQ-интервал не сильно удлинен( 200-300 миллисекунд), в таком случае достаточно наблюдения.
К слову, даже при АВ-блокаде второй степени не всегда показана имплантация кардиостимулятора, поскольку бывают преходящие блокады, которые появляются только в ночное время, блокада второй степени типа Мобитц I, когда удлинение PQ-интервала и выпадение комплекса QRS носит циклический характер. Так, первый тип АВ-блокады второй степени обычно связан с задержкой в АВ-узле независимо от ширины комплекса QRS. Так как прогрессирование до далеко зашедшей АВ-блокады в таком случае возникает редко, имплантация пейсмейкера обычно не показана, если нет клиники. Таким образом, если нет критической брадикардии, нет пауз более трех секунд, то имплантация кардиостимулятора, как правило, не требуется.
— То есть одним из ведущих критериев является наличие клинических проявлений?
— Безусловно, самочувствие самого пациента, наличие клинических проявлений имеет большое значение при выборе тактики терапии. Характер клинических проявлений АВ-блокад зависит от уровня нарушения проводимости, степени блокады, этиологии и тяжести сопутствующего заболевания сердца. Так, блокады, развившиеся на уровне АВ-узла и не вызывающие брадикардию, клинически себя никак не проявляют. Клиника при данной топографии нарушений развивается в случаях выраженной брадикардии. Из-за малой частоты сердечных сокращений и падения минутного выброса крови в условиях физической нагрузки у таких пациентов отмечаются слабость, одышка, иногда приступы стенокардии. Из-за снижения церебрального кровотока могут наблюдаться головокружение, преходящие ощущения спутанности сознания и обмороки.
При АВ-блокаде второй степени пациенты ощущают выпадение пульсовой волны как перебои в области сердца. При АВ-блокаде третьей степени могут возникать приступы Морганьи – Адамса – Стокса: урежение пульса менее 40 ударов в минуту, головокружение, слабость, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания, боли в области сердца, цианоз лица, возможны судороги. Самым опасным проявлением нарушения является синкопальное состояние, когда пациент внезапно теряет сознание. Такой приступ может привести к летальному исходу.
У пациентов с АВ-блокадой третьей степени установка постоянного пейсмейкера показана, даже если частота желудочкового ритма более 40 ударов в минуту, потому что такой уровень не был определен данными клинических исследований. На самом же деле данная частота ритма говорит не столько о критическом состоянии пациента, сколько о месте, из которого исходит замещающий ритм( например, АВ-узел, пучок Гиса, инфрагисовые структуры).
Физиологическая АВ-блокада при наличии суправентрикулярных тахиаритмий не является показанием к имплантации электрокардиостимулятора. В целом в основе решения о его установке должен лежать ответ на вопрос: « Будет ли АВ-блокада постоянной?» При этом причинные факторы, которые могут привести к развитию обратимой АВ-блокады, сначала должны быть скорректированы.
— Актуальна ли в данном случае консервативная терапия?
— Если говорить о ней, то на сегодняшний день практически нет препаратов, которые были бы способны преодолеть АВ-блокаду. В какой-то степени атропин, препараты красавки могут повлиять на АВ-проводимость, увеличить частоту сердцебиения, но нечасто и только временно, поэтому далеко не всегда их назначение имеет какой-то смысл.
При экстренной госпитализации больных с полной АВ-блокадой им внутривенно вводится 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина. Однако хотелось бы предостеречь от массового и чрезмерно частого применения этого препарата. В надежде увеличить частоту сердцебиения пациенту нередко делают по-
№ 1( 82) 2025 15