Вестник акушерской анестезиологии 2018 № 3( 5) между обычным мониторингом и другими методами( целеориентированное достижение ЦВД или его контроль), но следует отметить, что центральная линия была установлена у большинства пациентов при обычном мониторинге, и мы не знаем, использовался ли контроль уровня ЦВД у этих пациентов.
Физиологически не представляется целесообразным ориентироваться на конкретное значение ЦВД, потому что значение ЦВД, выше которого пациент становится нереспондером, сильно варьируется. Как сообщалось ранее, каждый пациент следует своей кривой Франка- Старлинга, и только экстремально низкие или высокие значения ЦВД несут некоторую прогностическую ценность для определения чувствительности к инфузионной терапии. Следовательно, ориентация на определенное значение ЦВД действительна только на уровне популяции. При применении бутстрап-анализа по данным, полученным от 564 пациентов с тяжелыми заболеваниями, получивших инфузионную терапию, Биасис и коллеги хорошо продемонстрировали, что вероятность ответа на инфузионную терапию постепенно снижается с увеличением значений ЦВД. И что почти никто не реагирует на инфузию при ЦВД выше 20-22 мм рт. ст. Тем не менее, было бы опасно проводить целеориентированную терапию до таких высоких значений ЦВД, поскольку многие пациенты подвергались бы неблагоприятным последствиям инфузии, в то же время, будучи нерепондерами. Целевые значения ЦВД 8-12 мм рт. ст. стали почти « стандартными » после исследования Риверса и коллег, которые определили их априори. Эти значения ЦВД представляют собой разумные рамки, поскольку большинство пациентов являются респондерами, когда ЦВД составляет менее 8 мм рт. ст. и только меньшинство, когда оно больше 12 мм рт. ст.. Тем не менее, использование этих значений ЦВД при контроле за инфузионной терапией далеко не идеально и должно применяться только тогда,
Obstetric Anesthesia Digest 2018 № 3( 5) когда невозможно получить более точные предикторы на инфузионную терапию.
У стабильных пациентов ясно, что не следует пытаться увеличить ЦВД до конкретных целевых значений. В исследовании FACT пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом( ОРДС) были рандомизированы после начальной терапии на либеральную или консервативную инфузионную терапию, ориентированную на более высокие или более низкие значения ЦВД( или на ДЗЛА). Не было различий в выживаемости между группами, но пациенты в группе с консервативной инфузионной терапией быстрее отлучались от ИВЛ. В недавнем анализе этого исследования риск смерти был больше в либеральной группе по сравнению с консервативной группой, при начальном уровне ЦВД от 0 до 10 мм рт. ст., но не при более высоких значениях ЦВД, что свидетельствует о негативном влиянии инфузионной терапии для достижения целевых показателей ЦВД, когда это не было необходимо.
Вопрос 7. Насколько надежно измерение ЦВД? Не так ли много технических проблем?
Надежность измерения ЦВД была поставлена под сомнение, причем ошибки были связаны, как с позиционированием нулевого уровня, так и с ошибками в интерпретации полученных данных. Хотя эти потенциальные ошибки следует признать явным ограничением, они не должны быть причиной прекращения измерения ЦВД, и, что более важно, адекватная подготовка должна уменьшать риски возникновения таких ошибок.
Вопрос 8. Является ли измерение конечного диастолического объема предпочтительным( более физиологическим), так как внутрижелудочковые объемы лучше отражают преднагрузку, чем давление?
Действительно, измерение конечного диастолического объема( КДО) путем
22