Вестник акушерской анестезиологии 2018 № 3( 5)
Эти данные свидетельствуют о том, что экстремальные значения ЦВД могут помочь в контроле за инфузионной терапией, тогда как промежуточные значения не могут( рис. 1). Поэтому будет разумным воздерживаться от инфузионной терапии, когда ЦВД значительно повышено.
Вопрос 3. Могут ли изменения значений ЦВД во время инфузионной терапии использоваться в качестве индикатора реакции на инфузию?
И да, и нет! Увеличение ЦВД не отражает изменений сердечного выброса. Согласно Гуитону, венозный возврат обратно пропорционален разнице между средним системным давлением( Pms) и ЦВД, предполагая, что чем выше ЦВД, тем ниже сердечный выброс. Роль сердца в этом контексте заключается в том, чтобы попытаться сохранить ЦВД как можно ниже, чтобы поддерживать градиент между Pms и ЦВД. Целью инфузионной терапии является увеличение градиента между Pms и ЦВД путем увеличения Pms, а не увеличением ЦВД. Анализ данных, опубликованных Секкони и соавторов, которые измеряли сердечный выброс, ЦВД и Pms во время инфузионной терапии у пациентов после операции, проясняет, что Pms одинаково увеличиваются у респондеров и нереспондеров. В отличие от этого, ЦВД увеличивался минимально у респондеров. Таким образом, градиент венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса увеличивался. У нереспондеров ЦВД заметно увеличивалось, что свидетельствовало о том, что градиент для венозного возврата и сердечный выброс оставались неизменными. Таким образом, сердечная толерантность к объемной нагрузке является большим показателем, чем изменения в Pms для определения реакции на инфузионную терапию.
Obstetric Anesthesia Digest 2018 № 3( 5)
Соответственно, изменения ЦВД во время инфузионной терапии должны анализироваться вместе с изменениями сердечного выброса; значительное увеличение ЦВД с минимальным изменением сердечного выброса указывает на слабый ответ на инфузионную терапию, тогда как минимальное изменение ЦВД вместе с увеличением сердечного выброса указывает на респондеров( рис. 2).
Рассмотрение изменений ЦВД без учета изменений сердечного выброса может быть очень ошибочным, поскольку можно неверно истолковать, что чем больше изменение ЦВД, тем больше увеличение преднагрузки и, следовательно, потенциально больший эффект от инфузионной терапии. Однако возможен противоположный эффект, то есть, сердечная толерантность может быть низкой, и увеличение сердечного выброса может быть минимальным. Без измерения сердечного выброса единственный вывод, который можно сделать из увеличения ЦВД, заключается в том, что преднагрузка эффективно увеличивается во время инфузионной терапии, но реакция пациента на инфузию неизвестна.
Вопрос 4. Может ли показатель ЦВД использоваться как переменная безопасности?
Один из способов взглянуть на изменения ЦВД во время инфузионной терапии – это рассмотреть ЦВД как переменную безопасности. В конце концов, решение об инфузионной терапии основано на анализе( выгода / риск); преимущественно связаны с увеличением сердечного выброса и рисками увеличения гидростатического давления, увеличивающего образование отеков. ЦВД- отличная переменная для оценки риска, связанного с перегрузкой внегрудных органов. Низкое ЦВД в хирургии печени связано с меньшим риском кровотечения и улучшенным
20