Вестник акушерской анестезиологии 2018 № 3( 5) исключительно на данных исследования WOMAN. Мы предлагаем альтернативную интерпретацию данных исследования WOMAN: « Мы на 95 % уверены, что ТХА не может спасти жизнь одной из трех рожениц, которые могли бы умереть от послеродового кровотечения. Несмотря на статистически значимые значения-р в снижении смертности, сильная близость ОР к 1,0 и верхний предел ДИ близкий или превышающий 1,0, подразумевают неточность данных и уменьшают его клиническую значимость для распространенного использования TXA при PPH.»
Это только начало: случай разработки нового метода диагностики и персонализированной медицины
К сожалению, исследование WOMAN не касалось ключевых клинических вопросов об оптимальной дозе и должны ли все роженицы получать ТХА. Какое было обоснование введения ТХА роженицам с предполагаемой кровопотерей менее 500 мл, что ниже обычных рекомендаций по диагностики PPH? Из 52 % рожениц с кровопотерей ≤1 л, сколько умерло? Эта информация не была опубликована. Кроме того, почему не было проведено подгруппового анализа риска смертности, основанного на тяжести PPH? Какие лабораторные тесты рекомендованы для определения эффективности лечения ТХА коагулопатии с гиперфибинолизом? Каковы уровни uPA у рожениц с кровотечением? Должна ли диагностика включать ПТИ, АЧТВ, TEG или ROTEM, уровень фибриногена, tPA или отношение tPA / PAI-1? Какие клинические критерии применяются для использования TXA? Какова научная основа этих клинических решений?
Аналогичные вопросы сохраняются в ходе исследования CRASH-2 2010 года, большого многоцентрового, рандомизированного и плацебоконтролируемого исследования при
Obstetric Anesthesia Digest 2018 № 3( 5) кровотечении в травме. Исследование показало, что введение ТХА( 1 грамм нагрузочная доза в течение 10 мин с последующей инфузией 1 грамм в течение 8 часов) уменьшало кровотечение и снижало смертность в течение 28 дней. Тем не менее, в ходе исследования не было отмечено снижение переливания крови, и существует постоянная дискуссия о безопасности и эффективности ТХА для снижения смертности при конкретных группах травм. Если вводить ТХА через 3 часа после кровотечения, он фактически увеличивает риск смертности. Напротив, при введении ТХА в течение 3 ч после травмы, он, вероятно, улучшает выживаемость.
Преимущество в выживании при раннем применении TXA в исследовании CRASH-2 было дополнительно и подтверждено исследованием MATTERs, исследованием Retrospective Observational Registry( ROR), в котором ТХА использовалась как компонент интенсивной терапии вместе с трансфузией компонентов крови при травме, связанной с боевыми действиями. Тем не менее, недавнее и более крупное военное исследование ROR не подтвердило выводы исследования CRASH-2 или MATTERs и не сообщило о значительной разнице в смертности с использованием TXA. Несмотря на противоречивые результаты по снижению смертности, существует множество нерешенных вопросов, касающихся возможных негативных последствий ТХА, таких как легочная эмболия и обострения вторичных к травме процессов, включая коагулопатию и воспаление. В недавнем военном ретроспективном когортном исследовании Джонстон и его коллеги сообщили, что ТХА является независимым фактором риска венозной тромбоэмболии( отношение шансов, 2,58, 95 % ДИ, 1,20-5,56, р = 0,02), что предполагает переоценку его клинического применения у жертв боевых действий. Эти потенциальные побочные эффекты также необходимо учитывать при профилактическом использовании ТХА при плановых и
11