Вестник акушерской анестезиологии №3(5) Март 2018 Вестник Март_2018_01

Вестник акушерской анестезиологии 2018 №3(5) убедительно, но существуют ограничения на то, как далеко мы можем экстраполировать статистические данные на потенциальный спасательный эффект TXA. В исследовании WOMAN, p=0,008 означает, что 0,8% вероятности наблюдения разницы в смертности на 0,5% (от 1,7 до 1,2% = 38 жизней) по сравнению с нулевой гипотезой (что не имеет эффекта) и будет указывать на отклонение нулевой гипотезы. Однако вопрос о величине разницы между группой TXA и плацебо требует знания доверительного интервала (ДИ). ДИ можно просто определить, как вероятность того, что значение будет попадать в верхнюю и нижнюю границы заданного распределения вероятностей, и поэтому оно представляет диапазон значений, когда исследователь обоснованно уверен (на 95% уверен), что «истинное значение» будет найдено. В исследовании WOMAN доверительный интервал для p=0,008 составлял 0,52-0,91, который является широким и, хотя указывает направление действия, уменьшает силу данных, поскольку верхняя граница приближается к 1,0. Широкий ДИ также предполагает, что размер выборки слишком мал, и учитывая, что размер выборки был увеличен на 33% с 15 000 до 20 000, по-видимому, для достижения значимости, данные остаются весьма переменными. Чтобы уменьшить вариабельность (уменьшить ширину ДИ) пополам, вам нужно будет увеличить размер выборки до 80 000 человек. Кроме того, анализ всей популяции рожениц, умерших от кровотечения в исследовании WOMAN, также показал статистическую значимость между группами ТХА и плацебо в 95% ДИ (р=0,045). Однако при внимательном анализе, ДИ относительного риска (ОР) включает нулевое значение 1 (0,65- 1,00), что еще больше снижает доверие к клиническому эффекту в снижении смертности среди всей популяции. Таким образом, Obstetric Anesthesia Digest 2018 №3(5) существенные различия в исследовании WOMAN, по-видимому, в лучшем случае незначительны и не поддерживают вывод на веб-сайте исследования, который стал вирусом в социальных сетях, что «Транексамовая кислота может спасти одну из трех рожениц, которые могли бы умереть от послеродового кровотечения». Статистическая значимость и клинический эффект Другой важный вопрос, который возникает из исследования WOMAN, заключается в том, является ли разница в снижении смертности от кровотечения от 0,4% до 0,5% клинически значимой? Проблема, о которой говорилось выше, заключается в том, что любая небольшая разница будет статистически значимой, если размер выборки достаточно велик, независимо от клинической значимости. Как заявили Houle and Stump: «Многие крупные клинические исследования получают высокий уровень статистической значимости с незначительными различиями между группами, которые полностью клинически неактуальны. Однако при правильном маркетинге, миллиарды могут быть получены из результатов сомнительной клинической значимости». Суждения о клинической значимости должны основываться на величине эффекта и доверительных интервалах, а не только на значение-р, так как последнее сильно зависит от размера исследования. Если испытание WOMAN сохранило бы первоначальный размер выборки 15 000, были бы результаты другими? На наш взгляд, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать широкое распространение использования TXA при PPH в перечне основных лекарств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) или клинических руководствах, основанных 10

Вестник акушерской анестезиологии №3(5) Март 2018 Вестник Март_2018_01 | Page 10