Consentimiento y autorización para la investigación Helix Research Network( HRN)
olo Para Revisión
IRB APPROVED May 19, 2025
Autorización para usar y divulgar información de salud A fin de llevar a cabo el estudio de investigación descrito en este formulario, el investigador principal y el personal del estudio deben obtener, usar y compartir información personal sobre usted, incluida su información de salud e información que pueda identificarlo. La información de salud protegida( Protected Health Information, PHI) es información sobre su salud o su atención médica que fue recopilada por un proveedor de atención médica que puede usarse para identificarlo. La ley exige que Renown Health o sus socios del estudio, donde usted esté participando en este estudio, protejan su información de salud y deben tener su permiso para usar o compartir información de salud que lo identifique para este estudio de investigación.
¿ Qué PHI se compartirá?
● Registros médicos existentes y futuros y los datos contenidos en dichos registros, incluidos los registros de salud mental y otros registros vinculados con sus registros médicos.
● Nueva información de salud creada a partir de pruebas, procedimientos, visitas o cuestionarios relacionados con el estudio.
● La información que usted proporcione incluirá todos sus registros médicos. Esto incluye la siguiente información. Si no desea compartir esta información, no debe participar en el estudio.
● Información relacionada con abuso, diagnóstico o tratamiento de drogas y alcohol.
● Información relacionada con pruebas y tratamiento del VIH / SIDA.
● Información sobre pruebas genéticas.
● Información relacionada con el diagnóstico o tratamiento de salud mental.
Su PHI se compartirá para hacer lo siguiente:
● Realizar investigaciones como se describe en este formulario, incluidas investigaciones futuras e investigaciones relacionadas.
● Comunicarse con usted acerca de futuros estudios de investigación.
● Crear una cuenta Helix.
● Garantizar que la investigación cumpla con los requisitos legales y otros requisitos.
Version 7, 02 / 17 / 2025 Page 17 of 19 Renown V2, 05 / 07 / 2025
TRANSLATION IRB APPROVED Sep 04, 2025