Consentimiento y autorización para la investigación Helix Research Network( HRN)
olo Para Revisión
IRB APPROVED May 19, 2025
¿ Qué sucede si me enfermo o si sufro una lesión debido a mi participación en el subestudio? Si cree que pudo haber sufrido una lesión debido a su participación en este subestudio, debe informarlo al investigador principal lo antes posible.
Su proveedor de atención médica le ofrecerá la atención necesaria para tratar las lesiones directamente causadas por la participación en la investigación. Estos tratamientos se les facturarán a usted o a su compañía de seguros. Usted será responsable de cualquier pago de este tratamiento, incluidos los copagos o deducibles. No está previsto otorgarle compensación por lesiones.
Gilead Sciences Inc, el patrocinador de este subestudio, no ha destinado dinero para pagar por las lesiones o los tratamientos relacionados con la investigación. Al firmar este formulario, usted no renuncia a ninguno de sus derechos legales.
Documentación de consentimiento: Mi firma a continuación indica que acepto lo siguiente:
● Todas mis preguntas sobre el estudio han sido respondidas.
● He tenido tiempo para revisar el estudio y leer el formulario de consentimiento.
● Estoy dispuesto a participar en el estudio.
● Se me ha informado que mi participación es voluntaria, que no afectará mi atención y que puedo retirarme en cualquier momento.
● Mi información de contacto puede usarse para informarme sobre estudios que no forman parte de la red de investigación Helix Research Network.
● Los investigadores realizarán estudios futuros utilizando la información y las muestras obtenidas como parte de este estudio. La investigación que realicen puede estar relacionada sobre prácticamente cualquier tema.
Documentación de elegibilidad: Mi firma a continuación confirma que lo siguiente es verdadero:
● Tengo 18 años de edad o más.
● Estoy dispuesto a cumplir con todos los aspectos del protocolo y puedo hacerlo.
● No me he sometido a un trasplante alogénico(“ de donante”) de médula ósea.
● No me he sometido a un trasplante alogénico(“ de donante”) de células madre.
_______________________________________ Nombre del participante, en letra de imprenta
___________________________ Firma del participante
____________________________ Fecha
Version 7, 02 / 17 / 2025 Page 16 of 19 Renown V2, 05 / 07 / 2025
TRANSLATION IRB APPROVED Sep 04, 2025