Rádca pacienta | Page 104

PROHLÁŠENÍ SPOJENÉ S HOSPITALIZACÍ
1. Podávání informací o zdravotním stavu
A.
B.
•
•

Vyslovuji zákaz podávání informací o mém zdravotním stavu jakékoli osobě.
Dávám tímto souhlas, aby o mém zdravotním stavu byli informováni:
jméno, příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vztah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jméno, příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vztah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tyto osoby mají právo nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat výpisy a kopie
ANO
NE
(Poskytovatel může za pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných
zápisů požadovat úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout náklady spojené s jejich pořízením.)
C.

Souhlasím s informováním mnou určených osob o mém zdravotním stavu
v plném rozsahu
pouze v následujícím rozsahu (prosím uveďte)

...............................................................................
D.

Informace o mém zdravotním stavu mohou být určeným osobám poskytovány následujícím
způsobem
ústně
písemně
telefonicky
PIN/heslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Informace o mém zdravotním stavu po telefonu lze poskytovat pouze osobám výše uvedeným
a jen v případě uvedení komunikačního hesla/PIN. Pokud neurčím jinak, heslo tvoří první čtyři
číslice rodného čísla.
E.

Souhlasím se sdělováním informací týkajících se mého zdravotního stavu při vizitách před
ostatními pacienty.
ANO
NE

2. Jsem seznámen/a:
• s Domácím řádem oddělení, s Právy pacientů, s Chartou práv dětí v nemocnici (tyto dokumenty
jsou viditelně vyvěšeny na oddělení),
• s obsluhou signalizačního zařízení, obsluhou polohovacího lůžka,
• s možností uložit cennosti, finanční hotovost a další majetek do úschovny na oddělení

104