a v pracovní dny do trezoru nemocnice a jsem poučen/a, že v případě nevyužití této možnosti
poskytovatel zdravotních služeb nezodpovídá za případné ztráty mého majetku.
3. Souhlasím s umístěním identifikačního náramku na zápěstí (kotník), který bude obsahovat mé
jméno, příjmení, datum narození, kód zdravotní pojišťovny a identifikaci lůžkového oddělení.
ANO
NE
4. Na mém ošetřování se mohou účastnit studenti lékařských fakult, studenti nelékařských
zdravotnických oborů, kteří zde provádějí praxi pod dohledem odborného zdravotnického
personálu.
ANO
NE
5. Mé osobní údaje a údaje ze zdravotnické dokumentace týkající se mého zdravotního stavu
budou poskytnuty v případě poškození mého zdraví pojišťovně, u které má poskytovatel
zdravotních služeb pojištěnu odpovědnost za škodu, a pojistnému makléři spravujícímu tato
pojištění. Zúčastnění jsou povinni dodržovat příslušnou legislativu k ochraně osobních údajů.
ANO
NE
6. Pokud v průběhu mé hospitalizace budou pořízeny audiovizuální záznamy mé léčby, mohou být
použity pro vědecké a studijní účely a mohou být prezentovány na seminářích zdravotnického
zařízení, na kongresech, eventuálně publikovány v odborných časopisech. Záznamy budou
pořízeny jen z těch částí mého těla, které přímo souvisejí s léčbou. Nebudou u těchto prezentací
zveřejňovány mé osobní údaje o mé osobě (jméno, příjmení) a citlivé osobní úda je (datum
narození, rodné číslo) ani další znaky, které by vedly k identifikaci mé osoby.
ANO
NE
7. Byl/a jsem poučen/a, že se k mé léčbě budou používat pouze léky ordinované mi ošetřujícím
lékařem. Bez souhlasu lékaře nebudu užívat žádné léky. Veškeré léky, které jsem pro sebe
případně přinesl/a do nemocnice, odevzdám ošetřujícímu personálu a tyto mi budou vráceny po
ukončení hospitalizace. V případě odmítnutí uložení léčivých přípravků u ošetřujícího personálu
přebírám veškerou odpovědnost v případě zneužití třetí osobou.
8. Byl/a jsem poučen/a o zákazu kouření ve vnitřních prostorách nemocnice a zavazuji se jej dodržovat.
V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v . . . . . . . . . . hodin
.......................................
podpis pacienta (zákonného zástupce)
.......................................
podpis nezletilého pacienta, který dovršil 14 let
....................................
jmenovka a podpis sestry/NLZP
V případě neoznačení políček ANO – NE se předpokládá, že pacient projevuje souhlas s daným
faktem.
105