Rádca pacienta | Page 103

O provedení specializovaných výkonů budu informován/a lékařem, který mně v určených
případech kromě nezbytné ústní informace předloží k podpisu i konkrétní informovaný souhlas
vztahující se ke konkrétnímu výkonu. V případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících
neodkladné provedení dalších organizačních a léčebných kroků (opatření) nutných k záchraně
mého života nebo zdraví, souhlasím s tím, aby tyto byly provedeny dle uvážení lékaře.
Prohlašuji, že jsem lékaři nezamlčel/a žádné mně známé údaje o svém zdravotním stavu, jež by
mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu či ohrozit mé okolí.
S hospitalizací souhlasím.

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v . . . . . . . . . . hodin
.......................................
podpis pacienta (zákonného zástupce)
.......................................
podpis nezletilého pacienta, který dovršil 14 let

.................................
jmenovka a podpis lékaře

Vyplní lékař v případě neschopnosti podpisu:
Pacient/ka není schopen (a) podpisu z důvodu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Způsob projevu souhlasu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jméno a příjmení svědka (není-li svědek zaměstnancem nemocnice, uveďte i adresu a datum
narození svědka:
...............................................................................
V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v . . . . . . . . . . hodin
.......................................
podpis svědka

.................................
jmenovka a podpis lékaře

103