Vzor Informovaného souhlasu pacienta s hospitalizací
a určení osob, které mohou být informovány o pacientově
zdravotním stavu
INFORMOVANÝ SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ
Identifikační údaje pacienta/ky
Jméno a příjmení:
Rodné číslo:
Trvalé bydliště:
Zdravotní pojišťovna:
Oddělení:
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení:
Rodné číslo:
Trvalé bydliště:
Vztah k pacientovi:
Vzdání se podání informací o mém zdravotním stavu
Byl/a jsem poučen/a o této možnosti a výslovně se vzdávám podání informace o mém
zdravotním stavu.
(V případě vzdání se podání informace prosím zakřížkujte).
Důvod hospitalizace: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Já, pacient/ka (zákonný zástupce), prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně lékařem informován/a
o důvodech a nutnosti hospitalizace, o akutním zdravotním stavu a s jeho možným vývojem,
o výhodách diagnostického a léčebného postupu a o jeho předpokládané úspěšnosti a důsledcích.
Rovněž jsem byl/a seznámen/a s důsledky a možnými komplikacemi, riziky a následky, pokud
hospitalizaci odmítnu, a s alternativními postupy při samotné léčbě či diagnostice. Dále mi byly
objasněny možné problémy během uzdravování a možná omezení v obvyklém způsobu života.
Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, na které mi bylo srozumitelně odpovězeno.
Byl/a jsem seznámen/a s právem kdykoliv hospitalizaci odmítnout či přerušit. Beru na vědomí,
že toto eventuální rozhodnutí nebude mít žádný negativní vliv na další přístup k mé osobě jako
k pacientovi nemocnice ze strany lékaře a ošetřujícího personálu. Jsem způsobilý/á k podpisu
tohoto souhlasu.
Souhlasím s prováděním zdravotnických úkonů nezbytných ke stanovení diagnózy a k zajištění
léčby, např. aplikace injekcí, infuzí, odběry biologického materiálu, kanylace periferní žíly a další
potřebné a kontrolní vyšetřovací zdravotnické výkony a metody.
102