O nervo mediano passa juntamente com nove tendões flexores dentro do TC , geralmente na linha média ou com ligeiro desvio radial . Quatro destes tendões correspondem ao flexor superficial dos dedos , outros quatro ao flexor profundo dos dedos e um ao longo flexor do polegar . 12
Nervo mediano
O NM origina-se dos cordões mediais ( C5-C6 ) e laterais ( C8-T1 ) do plexo braquial . Desce ao longo da porção medial do braço , cruza a fossa cubital , passando entre as duas cabeças do pronador teres e de seguida profundamente ao flexor superficial dos dedos na “ sublimis bridge ”. Entra no TC paralelo ao segundo e terceiro tendão do músculo flexor superficial dos dedos ( Figura 1 ).
Ao longo do seu trajeto origina vários ramos . Na porção proximal ao TC origina : 1 ) o nervo interósseo anterior , responsável pela enervação de todos os flexores do antebraço , exceto a porção ulnar do músculo profundo dos dedos e o flexor ulnar do carpo ; 2 ) o nervo cutâneo palmar , responsável pela sensibilidade cutânea da eminência tenar . Na porção distal ao TC dá origem ao ramo recorrente motor responsável pela enervação dos músculos oponente do polegar , curto abdutor do polegar , curto flexor do polegar e ainda a múltiplos ramos palmares dos dedos responsáveis pela inervação motora dos dois músculos lumbricoides laterais e informação sensitiva da porção palmar e distal dorsal do primeiro , segundo , terceiro e lateral do quarto dedo . 13
Figura 1 – O nervo mediano
Ref . http :// 2 . bp . blogspot . com / -8Hp1VpNGsK4 / UDz0aSHYt HI / AAAAAAAAADY / 9ab _ kUnQj14 / s1600 / tuneld3 . gif
Fisiopatologia
As regiões com maior predisposição para o “ entrapment ” do NM são o limite proximal do ligamento transverso ou o “ gancho ” do hamatum . O mecanismo fisiopatológico do STC é semelhante a um micro síndrome compartimental . A pressão normal no TC é de 2-10 mmHg . 14 Sabe-se que um aumento da pressão dentro do TC promove o compromisso da microcirculação neural e consequente destruição da barreira nervo – sangue , lesão da bainha de mielina e agressão axonal , assim como alterações do tecido conjuntivo de suporte , nomeadamente do endoneurium e epineurium . 15
A destruição da barreira nervo- -sangue promove o aumento da permeabilidade capilar , com consequente acumulação de proteínas , células inflamatórias e edema intra-fascicular . Observa-se o aumento da distância de perfusão de oxigénio , com hipoxia associada , que por sua vez promove acumulação local de fatores angiogénicos , nomeadamente hypoxia-inducible factor 1 e vascular endothelial growth factor . Como resultado , verifica-se degeneração axonal e desmielinização . A lesão nervosa gerada por compressões a curto prazo é geralmente reversível , dada a capacidade de regeneração do sistema nervoso periférico . Se prolongado , o aprisionamento acaba por resultar em fibrose epineural . A compressão que se prolonga por vários anos sem tratamento pode culminar em lesões irreversíveis , nomeadamente , destruição da bainha de mielina e disrupção axonal . 16
Quadro clínico
O padrão sintomatológico do STC é variável e por isso um pormenorizado exame físico é necessário , complementado pelos estudos de eletrodiagnóstico . O STC manifesta- -se tipicamente por parestesias e disestesias , na porção palmar e dorsal do polegar , segundo e terceiro dedos ( Figura 2 ). A dor na região ventral do punho e a sensação de volume na mão também podem estar presentes . A sintomatologia surge geralmente no período noturno , o que é justificado pela estase venosa derivada da hipotonia noturna , tendência para flexão do punho , aumento da tensão arterial na segunda metade da noite e diminuição dos níveis de cortisol . 17 O ato de sacudir a mão de forma frequente e rápida é relatada pelos pacientes como uma forma de alivio dos sintomas . Este sinal é denominado de sinal de Flick . 6
Figura 2 – Inervação do nervo mediano
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A diminuição da força muscular para movimentos de flexão , oposição e abdução do polegar reduz a capacidade de preensão de objetos . O exame físico da força muscular , deve ser dirigido aos músculos da região tenar , aplicando-se resistência ao logo da primeira articulação metacarpicofalângica no sentido radial . A extensão do segundo e terceiro dedos na articulação interfalângica proximal , responsável pelos músculos lumbricoides , deve também ser testada .
Os testes provocativos , como o Tinel ( Figura 3 ) e Phalen ( Figura 4 ), são auxiliares para confirmação do diagnóstico . O teste de Durkan ( compressão do túnel cárpico com os dois polegares durante 30 segundos ) apresenta sensibilidade e especificidade de 85 % e 95 %, respetivamente . 18 De salientar que quanto mais grave é a lesão do NM , menor poderá ser a sintomatologia , ainda que que coexista marcada incapacidade funcional . A compressão mais prolongada e não tratada causa atrofia dos músculos da região tenar . Ressalta-se uma variante anatómica , denominada de Richie-Cannieu , em que o nervo recorrente motor é ramo do nervo ulnar . Neste caso , apesar de “ entrapment ” prolongado , não se observa atrofia tenar . 13
Revista de Medicina Desportiva informa março 2018 · 13