Methodologie serie aflevering 7
te maken tussen bijvoorbeeld nieuwe antipsychotica zou u het liefst een directe vergelijking willen zien van aripiprazol, olanzapine, risperidon, quetiapine en sertindol in één enkele gerandomiseerde studie. Om allerlei redenen van praktische en economische aard is het onwaarschijnlijk dat een dergelijke studie zal worden uitgevoerd.
Wat is het effect in niet-onderzochte populaties?
Is het middel veilig en werkzaam bij kinderen, ouderen, en zwangere vrouwen? Zijn er interacties te verwachten met andere geneesmiddelen, of is het effect anders indien er sprake is van comorbiditeit? Er zijn te weinig rct’ s waarin deze groepen deelnemen om hierover uitspraak te kunnen doen.
Welke individuele patiënt heeft baat bij een geneesmiddel? rct’ s doen uitspraken over de gemiddelde effecten binnen een groep van deelnemers aan een studie. Binnen zo’ n groep is er nog steeds variatie. Bij studies naar de werkzaamheid van antidepressiva reageert zo’ n 30 % van de personen niet op het antidepressivum. Als behandelaar zou je het liefst van tevoren willen weten welke patiënt wel en welke niet zal reageren. Je zou een soort risicoprofiel willen hebben dat iets zegt over de kans op respons op een geneesmiddel. rct’ s zijn hier niet voor ontworpen, omdat bij subgroepanalyses de aantallen al snel te klein worden en de randomisatie niet meer klopt. observationeel onderzoek is echter het gebrek aan randomisering waardoor er allerlei verstoring van de gemeten effecten kan optreden en er veel minder zekerheid is over de interne validiteit dan bij een rct. In volgende afleveringen van de Methodologie serie zullen we ingaan op de mogelijkheden en problemen van observationeel onderzoek en hoe om te gaan met verstorende factoren zoals bias en confounding.
Literatuur
1 Mulder H. Interpretatie van onderzoeksresultaten. Deel 1: de randomised clinical trial. Psyfar 2010; 5( 3): 20-3.
2 Heerdink ER. Serie methodologie – het gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoek. Psyfar 2012; 7( 4): 54-7.
3 Duijnhoven RG, Straus SM, Raine JM, et al. Number of patients studied prior to approval of new medicines: a database analysis. PLoS Med 2013; 10( 3): e1001407.
4 Thomson D, Hartling L, Cohen E, et al. Controlled trials in children: quantity, methodological quality and descriptive characteristics of pediatric controlled trials published 1948-2006. PLoS One 2010; 5( 9).
5 Scheifes A, Stolker JJ, Egberts AC, Nijman HL, Heerdink ER. Representation of people with intellectual disabilities in randomised controlled trials on antipsychotic treatment for behavioural problems. J Intellect Disabil Res 2012; 55( 7): 650-64.
6 Zimmerman M, Mattia JI, Posternak MA. Are subjects in pharmacological treatment trials of depression representative of patients in routine clinical practice? Am J Psychiatry 2002; 159( 3): 469-73.
Beschouwing De rct wordt gezien als de gouden standaard bij de beoordeling van werkzaamheid van geneesmiddelen voor toelating op de markt. Ook de veiligheid van geneesmiddelen is grotendeels gebaseerd op informatie uit preregistratieonderzoek. Hiervoor is aangetoond dat rct’ s sterk onvolledig zijn wat betreft grootte en duur en dat ze bovendien een bijzondere groep deelnemers hebben, waardoor ze slecht zijn te vertalen naar de klinische praktijk. Er blijft na toelating op de markt nog een groot aantal vragen over die om praktische, economische en ethische redenen vaak niet zijn te beantwoorden met een rct. Soms is het mogelijk om dergelijke vragen wel te beantwoorden met observationeel, dus niet-experimenteel onderzoek. Bij dergelijk onderzoek spelen ethische bezwaren minder, omdat patiënten toch al behandeld worden, en is het vaak ook mogelijk om veel grotere groepen te includeren, waardoor ook meer zeldzame uitkomsten onderzocht kunnen worden. Groot nadeel van dergelijk
62
Psyfar | juni 2013 | nummer 2