gen. Soms staan lichamelijke klachten aanvankelijk op de voorgrond. De link met een traumatische gebeurtenis is voor patiënt en hulpverlener niet altijd meteen duidelijk. Zorgvuldige anamnese is noodzakelijk in een vertrouwenwekkende omgeving. Zich opdringende herinneringen, vaak tevens in de vorm van nachtmerries, vormen doorgaans het kernsymptoom, hoewel ook van ptss sprake kan zijn bij meer subtiele vormen van herbeleving( zoals intens ongenoegen of lichamelijke reacties op traumagerelateerde prikkels). Actieve vermijding van situaties die herinneringen aan het trauma kunnen oproepen wordt veelal pas bij navraag duidelijk. Symptomen van afstomping en verhoogde prikkelbaarheid overlappen deels met symptomen van depressie en worden eveneens grotendeels pas na gerichte navraag gemeld. Bij oudere overlevenden van een aardbeving waren symptomen van verhoogde prikkelbaarheid nadrukkelijker aanwezig dan bij de jongere volwassenen, terwijl herbelevingssymptomen minder op de voorgrond stonden. 34 Bij oudere Holocaust-overlevenden met ptss werden weinig dissociatieve symptomen gevonden. 35 Van belang bij de diagnostiek is recente gebeurtenissen na te gaan die een symbolische gelijkenis met een eerder trauma kunnen hebben. Dergelijke gebeurtenissen kunnen aan een toename van klachten voorafgaan. Comorbiditeit met stemmingsstoornissen en andere angststoornissen is eerder regel dan uitzondering. Middelengebruik en somatische aandoeningen dienen zorgvuldig te worden geëvalueerd. Chronische angststoornissen bij ouderen gaan vaak gepaard met lichamelijke aandoeningen. Sommige lichamelijke aandoeningen kunnen leiden tot angstsymptomen of op angst gelijkende symptomen.
Behandeling Uitleg over trauma, ptss en de behandeling ervan is cruciaal en dient veelal te worden herhaald. Geruststelling en normaliseren zijn bij recent doorgemaakt trauma essentieel. De clinicus doet er goed aan rekening houden met eventuele cognitieve beperkingen door langzaam te spreken, veel te herhalen en eventueel aan te raden om aantekeningen te maken. Flexibiliteit in de planning van afspraken kan nodig zijn bij bezoeken aan andere zorgverleners. Overleg met andere zorgverleners kan essentieel zijn. Een eventueel negatieve perceptie van de geestelijke gezondheidszorg kan het beste direct worden geadresseerd. Psychotherapie vormt de behandeling van eerste keuze wegens de aangetoonde effectiviteit. 36 Bij ernstige symptomen en comorbide stoornissen kan farmacotherapie aangewezen zijn.
Psychotherapie Behandeling door middel van exposure is bewezen effectief bij volwassenen, 36 hoewel systematisch onderzoek bij ouderen ontbreekt. Effectiviteit bij ouderen is niettemin aannemelijk. 37 Het gefaseerde behandelmodel van ptss kan bij ouderen behulpzaam zijn. De opbouw van een vertrouwensrelatie, psycho-educatie en betrekken van het steunsysteem( fase i) krijgen expliciet aandacht. Daarna kan traumagerichte behandeling( fase ii) middels imaginaire exposure, eye movement desensitization reprocessing( emdr), beknopte eclectische psychotherapie voor ptss( bepp) of narratieve exposure-therapie( net) worden toegepast. Resocialisatie en afronding van de behandeling( fase iii) kan na traumagerichte behandeling plaatsvinden. Reminiscentie en life-review zijn effectief in de behandeling van depressies bij ouderen, 38 en deze narratieve benadering is ook bij ouderen met ptss gepropageerd.
Farmacotherapie Behandeling met psychofarmaca is alleen op zijn plaats als de ernst van de klachten de potentiële risico’ s op bijwerkingen en interacties rechtvaardigt. Het risico op bijwerkingen neemt toe indien sprake is van gelijktijdig gebruik van meerdere verschillende farmaca. Lichamelijke aandoeningen kunnen eveneens bijdragen aan toegenomen risico op bijwerkingen. Uiteraard dient steeds rekening te worden gehouden met comorbide lichamelijke aandoeningen, die kunnen gelden als eventuele contra-indicatie. Bij Amerikaanse veteranen die wegens posttraumatische stressstoornis in behandeling waren werden frequent antidepressiva, anxiolytica en in mindere mate antipsychotica voorgeschreven, met een duidelijke reductie in frequentie van voorschrijven van medicatie bij oudere leeftijdsgroepen. 39 Een lage startdosering en een geleidelijke opbouw van de dosis tot de doeldosering is bereikt(‘ start low, go slow, but go all the way’) wordt algemeen aanbevolen om het risico op bijwerkingen te beperken. Aanwijzingen voor een verlengde tijd tot respons bij ouderen met depressie zijn beperkt. 40 Op grond van verdraagbaarheid en veiligheid bestaat een voorkeur voor ssri’ s( selectieve serotonineheropnameremmers) als preparaat van eerste keuze voor ptss in het algemeen en eventuele comorbide depressie, gevolgd door klassieke antidepressiva of venlafaxine. 41, 42 De huidige multidisciplinaire richtlijn kan in beginsel worden gevolgd. 43 Deze bestaat uit zes achtereenvolgende stappen bij non-respons op een voorafgaande stap. De eerste stap bestaat uit een ssri gedurende 8-12 weken, de tweede uit
Psyfar | juni 2013 | nummer 2 47