OUDEREN
een andere ssri, opnieuw gedurende 8-12 weken. De doeldoseringen zijn: voor citalopram 20-30 mg, voor fluoxetine 20 mg, voor fluvoxamine 100-150 mg, voor paroxetine 20-40 mg en voor sertraline 100 mg. Indien sprake is van een respons maar deze onvoldoende is, kan de dosering geleidelijk verder worden opgebouwd, eventueel tot de maximale dosering. Voor geleidelijke doseringsopbouw kunnen de ssri’ s citalopram, paroxetine en sertraline als drank worden voorgeschreven. Bij gelijktijdig gebruik van ssri’ s en nsaid’ s( non-steroidal anti-inflammatory drugs) bestaat een verhoogd risico op maag-darmbloedingen. Bij een voorgeschiedenis van maag-darmbloedingen dient deze combinatie daarom te worden vermeden. Als eventuele extra tweede stap wordt eventuele additie van een antipsychoticum, vooral bij ptss gerelateerd aan militaire gevechtservaringen met hyperarousal vermeld. Bij ouderen is terughoudendheid bij gebruik van antipsychotica echter geboden wegens risico op ernstige bijwerkingen. 44 De derde stap bestaat uit venlafaxine xr of een klassiek antidepressivum gedurende 8-12 weken, gevolgd door een klassiek antidepressivum of venlafaxine xr als vierde stap. De doeldosering voor venlafaxine xr is 150 mg. Van de klassieke antidepressiva amitriptyline en imipramine is de werkzaamheid bij ptss aangetoond. Bij ouderen kan vanwege frequent voorkomende sedatie en risico op cardiovasculaire bijwerkingen bij amitriptyline ook de metaboliet nortriptyline worden overwogen. Daarbij moet worden aangetekend dat de serotonerge activiteit van nortriptyline minder sterk is dan van amitriptyline en dat de effectiviteit van nortriptyline bij ptss( in tegenstelling tot amitriptyline) niet is aangetoond. De vijfde en zesde stap, respectievelijk een anticonvulsivum en een irreversibele mao-remmer( monoamineoxidaseremmer; fenelzine) zullen bij ouderen zelden worden toegepast wegens het risico op bijwerkingen en interacties bij deze middelen. Fenelzine is niet geregistreerd in Nederland. Bij ernstige therapieresistente ptss dienen deze stappen niettemin te worden overwogen. Extra beïnvloeding van het slaappatroon kan worden nagestreefd met trazodon of mirtazapine. Mirtazapine kan tevens als drank worden voorgeschreven, waarbij met zeer lage doseringen(< 5 mg) soms al effect wordt bereikt.
Literatuur
5 Zelst WH van, Beurs E de, Beekman AT, Deeg DJ, Dyck R van. Prevalence and risk factors of posttraumatic stress disorder in older adults. Psychother Psychosom 2003; 72:333-42.
12 Port CL, Engdahl B, Frazier P. A longitudinal and retrospective study of ptsd among older prisoners of war. Am J Psychiatry 2001; 158:1474-9.
41 Jongedijk RA. Hoe effectief is medicatie bij de posttraumatische stressstoornis? Een kort overzicht voor de praktijk. Psyfar 2006; 1:34-6.
42 Vermetten E. Posttraumatische stressstoornis: Deel ii. Huidige stand van zaken in de farmacotherapie. Psyfar 2012; 7:18-23.
43 Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ggz. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen( tweede revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis 2011 [ geciteerd 21-3-2013 ]. Verkrijgbaar via: http:// www. ggzrichtlijnen. nl / index. php? pagina =/ richtlijn / item / pagina. php & richtlijn _ id = 35
Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www. psyfar. nl.
Relevante artikelen in het Psyfardossier Jongedijk RA. Hoe effectief is medicatie bij de posttraumatische stressstoornis? Psyfar 2006; 1( 1): 34-6. Vermetten E. Posttraumatische stressstoornis. Deel 1: neurobiologische aangrijpingspunten voor farmacotherapie. Psyfar 2012; 7( 2): 48-53. Vermetten E. Posttraumatische stressstoornis. Deel II: huidige stand van zaken in de farmacotherapie. Psyfar 2012; 7( 3): 18-23.
48
Psyfar | juni 2013 | nummer 2