Casus 1 Een 40-jarige man met als primaire diagnose schizoaffectieve stoornis heeft al vele jaren de waan dat hij een rijke, machtige maffiabaas is. Hij is herhaaldelijk gearresteerd in verband met agressief gedrag. Hij is al vaak opgenomen geweest en het beeld was steeds ongeveer hetzelfde. Hij wordt gedwongen opgenomen nadat hij verschillende familieleden en zijn voogd bedreigd heeft. Bij opname is hij prikkelbaar en vertoont maniform en dreigend gedrag. Hij bedreigt verplegers en is niet te corrigeren. In het verleden is hij behandeld met allerlei antipsychotica, stemmingsstabilisatoren en benzodiazepineagonisten. Besloten wordt hem met een depot-antipsychoticum te behandelen. Als hij dat hoort, wordt hij woedend, dreigt de verplegers te zullen vermoorden en probeert een stoel naar ze te gooien. Hij wordt geïsoleerd en krijgt onder dwang haloperidoldecanoaat. Hij blijft prikkelbaar en agressief en bedreigt zijn familieleden, die aandringen op definitieve plaatsing op een gesloten afdeling. Hij slaat onder andere zijn moeder in het gezicht, valt een medepatiënt zeer agressief aan, gooit met meubilair en dreigt‘ de boel hier’ af te breken. Wanneer hij zijn behandelend arts bedreigt, onder andere om hem thuis op te zoeken, en weer met stoelen begint te gooien, wordt besloten dat een andere aanpak nodig is. Hij is intussen zes weken opgenomen en wordt behandeld met 100 mg haloperidoldecanoaat per vier weken, 4 mg clonazepam per dag, 800 mg quetiapine per dag, en 2 mg trihexyfenidyl per dag. Zijn psychotische symptomen zijn verminderd, maar hij blijft erg impulsief en agressief. Aan de bestaande medicatie wordt 2 × 5 mg pindolol per dag toegevoegd, na een paar dagen wordt de dosis verhoogd tot 2 × 10 mg per dag. Na enkele dagen vertelt hij dat hij zich veel kalmer voelt. Hij heeft in de weken erna geen woede-uitbarstingen en krijgt meer bewegingsvrijheid. Hij heeft geen objectieve of subjectieve bijwerkingen van de pindolol. Naast routinecontroles wordt zijn polsfrequentie voor elke dosis pindolol gemeten en deze wordt niet gegeven als de polsfrequentie lager is dan 60. Over het algemeen is zijn polsfrequentie rond de 80. Na enkele weken kan hij terug naar zijn woning in een beschermd wonen project. De leiding daarvan bericht later dat hij zich uitstekend gedraagt, trouw zijn medicatie inneemt, parttime werkt en aan de huisactiviteiten deelneemt en zijn huishoudelijke plichten in het huis nakomt.
Casus 2 Een man van 20 jaar met een antisociale persoonlijkheidsstoornis is herhaaldelijk opgenomen geweest. Eerder is de diagnose bipolaire stoornis gesteld, hoewel in het dossier geen duidelijke aanwijzingen voor manische episoden te vinden zijn. Zelf vertelt hij dat hij van het ene op het andere moment van stemming kan veranderen en kwaad kan worden. Als kind heeft hij op veel verschillende scholen gezeten omdat hij steeds gedragsproblemen vertoonde. Op het moment van het intakegesprek leeft hij van een uitkering en hij heeft nooit werk gehad. Hoewel hij het ontkent, blijkt dat hij herhaaldelijk met justitie in aanraking is geweest. Hij heeft onder andere een valse bommelding gedaan, met messen gedreigd en verschillende malen mensen aangevallen. Hij heeft verschillende psychofarmaca en drugs in grote hoeveelheden gebruikt. In de loop der jaren is hij behandeld met allerlei antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, antidepressiva, anxiolytica en stimulantia. Hij zegt dat die middelen geen gunstig effect hebben gehad, behalve de benzodiazepineagonisten en stimulantia. Dat lijken niet de juiste medicaties voor iemand met een verleden van middelenmisbruik en geen duidelijke symptomen van adhd( attention-deficit hyperactivity disorder) of een angststoornis. De man uit zijn frustratie over een continu gevoel van boosheid en onmacht om zijn emoties te beheersen. Niet duidelijk wordt in hoeverre dit vooral voorkomt als hij drugs gebruikt en het daar dus mee samenhangt. Hij vindt therapie tijdverspilling, maar is bereid medicatie te slikken. Hij krijgt 2 × 20 mg propranolol per dag, dat na enkele dagen wordt verhoogd tot 2 × 40 mg per dag. Hij krijgt geen andere medicatie op dat moment. Hoewel hij meer dan de helft van de voorgeschreven doses niet inneemt, verbetert zijn humeur heel duidelijk, ook volgens de patiënt zelf. Hij is zichtbaar minder geïrriteerd, voelt zich rustiger en is communicatiever. Hij zegt geen bijwerkingen van de propranolol te merken. Op den duur neemt hij zijn medicatie trouwer in en bericht dat die‘ de scherpe kantjes eraf haalt’. Hij zegt geen woede-uitbarstingen meer te hebben en niet meer agressief te zijn. Kort daarna verschijnt hij niet meer op zijn afspraken.
Bij patiënten met chronische schizofrenie zijn vijf rct’ s beschreven waarvan drie met nadolol( 120 mg / dag, n = 34, 32 en 48), 9-11 één met pindolol( 15 mg / dag, n = 52) 12 en één met propranolol( gemiddeld 160 of 190 mg / dag, n = 34, in combinatie met haloperidol, gemiddeld 21 of 29 mg / dag). 13 Bij drie rct’ s was er sprake van een effect van de bètablokker. 11-13 Bij de andere twee rct’ s was er geen effect en volgens Goedhard et al. hangt dit samen met het feit dat het patiënten met een acute exacerbatie betrof. 14 Het duidelijkst zijn dus effecten bewezen bij patiënten met schizofrenie. De bètablokker werd toegevoegd aan bestaande medicatie en dat betekent dat de patiënten ook antipsychotica kregen, al wordt dat niet in alle onderzoeken duidelijk vermeld.
Psyfar | juni 2013 | nummer 2 33