HOOFDARTIKEL Casus
De vraag is hoe men de agressie moet zien in relatie tot de – primaire – diagnose schizofrenie. In eerste instantie behandelt men de psychose met antipsychotica en vaak zal de agressie verminderen samen met andere symptomen. Maar in de beschreven onderzoeken wordt bij patiënten met voortdurende agressie een bètablokker toegevoegd. In sommige casusbeschrijvingen wordt de diagnose‘ periodieke explosieve stoornis’ gesteld als comorbide diagnose en succesvol behandeld met bètablokkers. 15 De diagnose‘ periodieke explosieve stoornis’ mag echter volgens de dsm-iv( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) niet gesteld worden als de agressie toe te schrijven is aan een andere psychische stoornis, het gebruik van een middel of een somatische aandoening zoals trauma’ s of de ziekte van Alzheimer. 16 Het valt echter niet uit te maken of de agressie toe te schrijven is aan de psychische of somatische aandoening of niet. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar het effect van psychofarmaca bij‘ periodieke explosieve stoornis’. Olvera concludeert dat naast bètablokkers ook lithium, valproaat, fenytoïne, ssri’ s( selectieve serotonineheropnameremmers), clonidine en antipsychotica nuttig kunnen zijn. 16 Volgens de recente multidisciplinaire richtlijn schizofrenie en volgens de Clozapine Plus Werkgroep heeft clozapine een sterker effect op agressie dan andere antipsychotica.
17, 18
Bij de beschreven casus was de diagnose schizoaffectieve stoornis respectievelijk antisociale persoonlijkheidsstoornis of bipolaire stoornis gesteld. De gebruikte bètablokkers bij deze casus zijn propranolol( 80 mg / dag) en pindolol( 20 mg / dag), dat zijn matige doseringen. De patiënten ondervonden weinig last van bijwerkingen. Desalniettemin zijn voorzorgen nodig alvorens deze bètablokkers worden gebruikt. Absolute contra-indicaties zijn astma, bradycardie, atrioventriculair blok, hartfalen en sick sinus syndrome. Bij patiënten met diabetes kunnen ze tachycardie als teken van hypoglykemie maskeren. Het gebruik van een aantal drugs, met name cocaïne, kan gevaarlijk zijn omdat de bèta-adrenerge compensatie van alfa-adrenerge stimulatie geblokkeerd is. Tijdens gebruik dient men te letten op bradycardie. De werkzame doseringen zijn niet duidelijk uit de literatuur op te maken. Bij de beschreven casus werd 2 × 10 mg pindolol, respectievelijk 2 × 40 mg propranolol gebruikt. Of bij onvoldoende werkzaamheid verhoging van de dosis zinvol is, is niet duidelijk. In hierboven aangehaalde referenties werden doses van vele honderden milligrammen propranolol gebruikt, tot boven de 1000 mg per dag. Zoals te verwachten traden daarbij wel duidelijke cardiovasculaire bijwerkingen op. Het werkingsmechanisme van bètablokkers als middel tegen agressieve uitbarstingen is niet duidelijk. Naast adrenerge effecten heeft in ieder geval pindolol ook effecten op serotonine-1A-receptoren, en dat zou ook antiagressieve effecten kunnen verklaren.
Conclusie Uit de bestaande literatuur valt met enige reserve op te maken dat bètablokkers gebruikt kunnen worden bij impulsieve agressie zoals in de casus beschreven. Het is op die manier toegepast bij patiënten met zeer verschillende psychische en somatische aandoeningen. Ook in het kader van forensische settings valt toepassing van bètablokkers te overwegen. Er zijn echter geen gegevens over langdurig gebruik van bètablokkers bij agressie.
Literatuur
3 Newman WJ, McDermott BE. Beta Blockers for violence prophylaxis: case reports. J Clin Psychopharmacol 2011; 31( 6): 785-7. doi: 10.1097 / JCP. 0b013e318234eeaa.
4 Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2006( 4): CD003299. Epub 2006 / 10 / 21.
8 Peskind ER, Tsuang DW, Bonner LT, et al. Propranolol for disruptive behaviors in nursing home residents with probable or possible Alzheimer disease: a placebo-controlled study. Alzheimer Dis Assoc Disord 2005; 19( 1): 23-8. Epub 2005 / 03 / 15.
14 Goedhard LE, Stolker JJ, Heerdink ER, Nijman HL, Olivier B, Egberts TC. Pharmacotherapy for the treatment of aggressive behavior in general adult psychiatry: A systematic review. J Clin Psychiatry 2006; 67( 7): 1013-24. 16 Olvera RL. Intermittent explosive disorder – Epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs 2002; 16( 8): 517-26.
Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www. psyfar. nl.
Relevante artikelen in het Psyfardossier Goedhard LE, Stolker JE, Heerdink ER, Nijman HLL, Egberts TCG. De farmacologische behandeling van agressie. Psyfar 2007; 2( 3): 27-31. Vlagsma, R, Kok RM. Gedragsstoornissen bij dementie. Psyfar 2011; 6( 4): 40-3.
34
Psyfar | juni 2013 | nummer 2