HOOFDARTIKEL Casus
CASUS Patiënte is een 73-jarige vrouw die in 2006 een eenmalige affectieve psychotische episode doormaakte, die deels verbleekte op 10 mg olanzapine per dag. Omdat achterdocht en akoestische hallucinaties persisteerden, werd olanzapine gecontinueerd. Somatisch is patiënte al jaren bekend met hypertensie, glaucoom, cataract, atriumfibrilleren en een cardiomyopathie links waarvoor zij in 2009 een hartkatheterisatie heeft ondergaan. Zij gebruikt lisinopril( 1 dd 5 mg), bumetanide( 2 dd 1 mg), carvedilol( 1 dd 6,25 mg) en carbasalaatcalcium( 1 dd 100 mg). Daarnaast is sinds een ruim half jaar sprake van een toenemende vergeetachtigheid waarvoor patiënte diagnostiek afweert. Patiënte is dermate achterdochtig dat zij zorg van haar behandelaar bij de instelling voor geestelijke gezondheidszorg afhoudt en enkel haar huisarts en maatschappelijk werkster vertrouwt en toelaat. In samenspraak met deze twee behandelaars wordt besloten de follow-upbehandeling door de huisarts te laten plaatsvinden. Daarnaast legt de maatschappelijk werkster tweewekelijks bezoeken aan patiënte af. Patiënte blijft zelfredzaam en stabiel, tot februari 2012. Begin die maand, als sprake is van forse winterse vrieskou, wordt patiënte opgenomen op de intensive care met een diepe hypothermie van 27 ° C( rectaal gemeten) en verwardheid. Patiënte blijkt zelf de hulpdiensten te hebben gewaarschuwd. Zij werd thuis aangetroffen op de vloer met een verminderd bewustzijn( E3M6V4), verwardheid, en met oedemateus aanvoelende, rode ledematen en een dubbele tongspraak. Patiënte vertelt dat zij in de dagen voorafgaand aan de opname rondgelopen heeft in kleren die nat waren van urine. Of hierbij ook sprake was van urine-incontinentie kan patiënte naderhand niet bevestigen, noch kan zij vertellen of de stemmen haar verboden hebben het toilet te bezoeken. Wel zegt patiënte dat zij in opdracht van de stemmen in haar natte kleren op de grond is gaan liggen, omdat zij stout zou zijn geweest. Volgens het verhaal van patiënte heeft zij enkele uren op de grond gelegen. Op de intensive care wordt patiënte met warme dekens en warme infusen geleidelijk opgewarmd. Er is initieel sprake van een helder bewustzijn. Daarnaast is sprake van bradycardie zonder outputverlies en worden enige apneus zonder saturatiedalingen geobserveerd. Op het elektrocardiogram( ecg) is sprake van een verlengde qtc-tijd van 575 ms( normaal < 450 ms voor vrouwen). In het laboratoriumonderzoek worden geen aanwijzingen aangetroffen voor infectie( o. a. leukocytose) of spierverval( o. a. verhoogd creatinekinase). Patiënte is na enige uren dermate motorisch onrustig dat zij telkens de warmtedeken van zich afslaat. Om het opwarmen niet te belemmeren, krijgt patiënte handschoenen aan en wordt zij gefixeerd met een buikband. De onrust wordt geduid als behorend bij een delier ten gevolge van de hypothermie bij een al langer bestaand kwetsbaar brein met milde cognitieve stoornissen, hallucinaties en achterdocht. Naast de olanzapine wordt daarom lorazepam gestart. Patiënte ontwikkelt vanaf een temperatuur van 35 ° C en hoger een verlaagd bewustzijn. Na 24 uur is patiënte opgewarmd tot een kerntemperatuur van 36 ° C en is zij hemodynamisch stabiel. Zij wordt naar een verpleegafdeling overgeplaatst. Op de voorgrond staat dan een wisselend toestandsbeeld met motorische onrust, angst, achterdocht, wisselend bewustzijn, desoriëntatie in tijd, plaats en persoon, akoestische hallucinaties en hallucinatoir gedrag( o. a. grijpen met haar handen naar dingen op haar deken die er niet zijn en zwaaien met haar armen). Een dag later wordt patiënte somnolent( E2M3V2) en met een diepe hypothermie( rectaal 31 ° C) in bed aangetroffen. Tevens is sprake van een oedemateus gezwollen gezicht en ledematen. Na inspectie van de kamer blijkt dat de radiator niet werkt. Op basis van de werkhypothese herhaalde diepe hypothermie ten gevolge van olanzapine en een koude omgevingstemperatuur wordt besloten de olanzapine te staken. Gezien het reeds ontwikkelde delirante toestandsbeeld wordt intraveneus haloperidol 2 mg per dag gegeven. Het ecg laat een kortere qtc-tijd zien dan op de intensive care( 483 ms). In de volgende drie weken herstelt patiënte langzaam en wordt het bewustzijn weer helder. In verband met het ontstaan van extrapiramidale bijwerkingen wordt de haloperidol gestaakt en de olanzapine geherintroduceerd. Het herstel wordt in die weken gecompliceerd door een Staphylococcus aureus-bacteriëmie, elektrolytstoornissen( hypernatriëmie van 154 mmol / l( normaal: 135-145), hyperchloremie 115 mmol / l( normaal 97-107)) en dehydratie. Tevens is sprake van een algehele spierzwakte die langzaam herstelt. Uitgebreid onderzoek levert geen endocrinologische, neurologische of infectieuze oorzaak op die het ontstaan van de beide episodes van diepe hypothermie kan verklaren. Op de ct-scan( computertomografie) van het brein wordt geen intracraniële pathologie aangetroffen, behoudens gegeneraliseerde atrofie en geringe periventriculaire leukoaraiose, een afwijking in de witte stof zichtbaar op ct- en mri-scans( magnetic resonance imaging) van de hersenen, vooral op oudere leeftijd en geassocieerd met vasculaire risicofactoren zoals hypertensie. Patiënte is na een opname van ruim drie weken overgeplaatst naar een revalidatiecentrum voor verder herstel.
28
Psyfar | juni 2013 | nummer 2