HOOFDARTIKEL
of noradrenaline via heropnameremming( bijvoorbeeld klassieke antidepressiva, ssri’ s, snri’ s), het onderdrukken van enzymatische afbraak van monoaminen( maoi’ s) of het blokkeren van presynaptische autoreceptoren( bijvoorbeeld mirtazapine). Daarnaast hebben de meeste antidepressiva effecten op verscheidene receptorsystemen, waaronder adrenerge( alfa-1 en alfa-2), histaminerge( H 1
) en serotonerge( 5-ht 1A en 5-ht 2A en- 2C
-) receptoren. Een toename van serotonine en noradrenaline is meestal geassocieerd met slaapfragmentatie( een afname van de slaapcontinuïteit), en een onderdrukking van de remslaap. Lange tijd is gesuggereerd dat deze remslaaponderdrukking een kritiek onderdeel is van de therapeutische werking van antidepressiva. Echter, inmiddels zijn er ook antidepressiva beschikbaar die de remslaap niet of nauwelijks onderdrukken. 2, 17 Remslaaponderdrukking kan samenhangen met een agonistische werking op 5-ht 1A en een blokkade van alfa-2-adrenerge receptoren. Mogelijk leidt de remslaaponderdrukking tot een toename van de behoefte aan remslaap en is dit verantwoordelijk voor het frequenter optreden van nachtmerries bij gebruik van antidepressiva. 17 Slaapfragmentatie kan ontstaan door een stimulatie van 5-ht 2
-receptoren. Sommige antidepressiva hebben juist een slaapbevorderend en / of sederend effect, dat veroorzaakt kan worden door een antagonistische werking op respectievelijk 5-ht 2
- en H 1
-receptoren. 15, 16
Mogelijk via een toename in serotonine en een secundaire afname in dopaminerge neurontransmissie, veroorzaken / versterken veel antidepressiva periodic limb movement disorder, dat kan bijdragen aan een verstoring van de nachtslaap en aan slaperigheid overdag. 18 Bij het staken van remslaap onderdrukkende antidepressiva treedt een remslaaprebound op, die vaak gepaard gaat met intense, levendige en beangstigende dromen. 19
maoi’ s maoi’ s worden, onder meer in verband met het risico op een hypertensieve crisis en het serotoninesyndroom, 20 meestal niet als eerste antidepressivum ingezet. Er is weinig onderzoek gedaan naar de effecten van maoi’ s op de slaap. Uit polysomnografisch onderzoek blijkt dat maoi’ s over het algemeen de slaaplatentie verlengen en de slaapcontinuïteit verstoren. 15-17 Daarnaast veroorzaken ze een sterke en persisterende remslaaponderdrukking. De reversibele mao-a-remmer moclobemide heeft een geringer effect op de remslaap. 21, 22 Mensen die voor hun depressie behandeld worden met maoi’ s, zoals fenelzine en tranylcypromine, klagen vaak over slapeloosheid.
Resumerend: maoi’ s hebben over het algemeen een ongunstige invloed op het inslapen en doorslapen en inhiberen de remslaap.
Klassieke antidepressiva
Klassieke antidepressiva onderdrukken in meerdere of mindere mate de remslaap: zij verlengen de remslaaplatentie en verminderen de totale remslaapduur. 16, 23 Wat de invloed op de non-remslaap betreft zijn klassieke antidepressiva grofweg in twee groepen te verdelen: die met een sederende werking en die met een activerende, slaapverstorende werking; dit onderscheid is mogelijk gekoppeld aan een differentiële invloed op H 1
- en 5-ht 2
- receptoren en alfa-1-adrenoceptoren. 15 De eerste sederende groep – bestaande uit amitriptyline, doxepine en trimipramine – verkort de inslaaplatentie, verbetert de slaapcontinuïteit, vermindert de totale waaktijd en verhoogt sws, maar leidt ook tot sufheid overdag. 15 Amitriptyline lijkt’ s nachts slaapbevorderend te werken, hoewel studies niet eenduidig zijn op dit punt. 16 De onderzoeken tonen wel consistent dat amitriptyline, zowel bij gezonde vrijwilligers 24 als bij mensen met een depressie 25 leidt tot sufheid overdag. Doerr et al. vonden bij gezonde vrijwilligers na een enkele dosis amitriptyline, 75 mg ingenomen in de avond, een afname in alertheid en een toename in slaperigheid overdag. 24 Ook Versiani et al. rapporteren slaperigheid als bijwerking onder depressieve patiënten die acht weken waren behandeld met 50-250 mg amitriptyline in de avond. 25 Voor doxepine en trimipramine zijn eveneens slaapbevorderende effecten gevonden, evenals slaperigheid overdag. 26-29 Bij patiënten met primaire insomnie verhogen lage doseringen( 3-6 mg / dag) doxepine de totale slaaptijd( tst) en slaapcontinuïteit en blijven bijwerkingen, waaronder sufheid overdag, uit. 30-32 De tweede groep klassieke antidepressiva – bestaande uit desipramine, clomipramine en imipramine – verlengt de inslaaplatentie, verhoogt de totale waaktijd en vermindert de slaapefficiëntie. Desondanks kan de patiënt soms een verbetering in slaapkwaliteit ervaren, wat mogelijk veroorzaakt wordt door een algemene verbetering van depressieve klachten 16. In een onderzoek bij depressieve patiënten bijvoorbeeld leidde clomipramine( 150-200 mg / dag) tot een verlenging van de slaaplatentie, een toename van S1 en frequenter wakker worden. 33 Toch vonden Lepine et al. 34 dat clomipramine( 50-150 mg / dag ged. 8 weken) bij depressieve patiënten binnen 1 tot 4 weken leidde tot een subjectieve verbetering van het inslapen, de slaapkwaliteit en het gemak van ontwaken. Desipramine en imipramine
22
Psyfar | juni 2013 | nummer 2