Interview
Aanleg en omgeving . De samenhang van symptomen en de verandering van symptomen in de tijd zijn nog op een andere manier van belang . Hoewel psychiatrische stoornissen samenhangen met veranderde hersenfuncties , hebben de statische as I-categorieën van de dsm eigenlijk geen relatie met wat de functie van de hersenen is : het bewerken van betekenisvolle informatie uit de sociale omgeving om tot aangepast gedrag te komen . Om te begrijpen wat de veranderde hersenfuncties zijn bij psychiatrische stoornissen , zullen we meer moeten weten over de veranderingen in hersencircuits die in de tijd samengaan en samenhangen met veranderingen in symptomen . Dan kan ook duidelijker worden wat de rol van genetische kwetsbaarheid is . Ieder individu reageert anders op zijn omgeving , voor een deel op basis van zijn genetische aanleg . Dat is echter geen eenrichtingverkeer . De expressie van het genetisch materiaal , het dna , wordt beïnvloed door omgevingsfactoren en de genetische kwetsbaarheid kan daardoor veranderen in de tijd . Hierbij staat ‘ genetisch ’ niet alleen voor erfelijkheid en familiaire gelijkenis , want die is bij het individu veranderd door wat hij / zij heeft meegemaakt .
Wat heeft dit voor implicaties voor de behandeling van psychiatrische patiënten ?
Stepped care en stagering . Deze uitgangspunten hebben gevolgen voor de behandeling , die voor een deel in de toekomst liggen , maar voor een deel ook nu al ( kunnen ) worden toegepast . In de eerste lijn zou de specificiteit van de diagnostiek niet verder moeten gaan dan noodzakelijk is voor het kiezen van de behandeling . Dus bij een individu met kortdurende psychotische belevingen of prodromale symptomen is de term psychotische stoornis of schizofrenie niet nodig en niet zinvol als geen specifieke en ingrijpende psychologische of farmacologische behandeling is aangewezen . Pas als symptomen voortduren en stabieler zijn en als de ernst toeneemt of een bepaalde grens overschrijdt , is een term als psychotische stoornis of schizofrenie op zijn plaats en zijn specifieke behandelingen , bijvoorbeeld met antipsychotica , aangewezen . Dat dit niet vanzelf spreekt , blijkt bij depressies en angststoornissen . Antidepressiva , selectieve serotonineheropnameremmers ( ssri ’ s ), worden erg veel door huisartsen voorgeschreven bij patiënten met een depressie , maar men twijfelt aan de werkzaamheid . In veel gevallen kan men die diagnose beter eerst uitstellen en lichtere interventies overwegen en pas bij ernstiger , langduriger of herhalende depressies zwaardere interventies , zoals ssri ’ s , overwegen . Zo staat het ook in het ‘ stepped care ’ -model in de meest recente richtlijn . Dit is gebaseerd op het concept van klinische stagering . De beelden in de eerste lijn zijn het minst specifiek , komen het vaakst voor , behoeven in eerste instantie de minst ingrijpende behandeling en hoeven ook geen zwaar diagnostisch label te krijgen . Bij langere duur , grotere of toenemende ernst bij een deel van die patiënten komt de tweede of zelfs derde lijn meer in beeld , zijn de beelden meer uitgesproken en is een syndromale diagnose en een ingrijpender behandeling meer op zijn plaats .
En wat voor gevolgen heeft dat voor de farmacotherapie ?
Aanpakken van de ‘ hub ’. Bij de farmacotherapie zou men meer uit moeten
gaan van de ‘ hubs ’ in het netwerk van symptomen . Immers , als je erin slaagt dat kruispunt van symptomen aan te pakken , heb je ook effect op de vele daarmee direct samenhangende symptomen . Als je een symptoom in de periferie van het netwerk behandelt , heeft dat misschien effect op dat symptoom , maar verder gebeurt er niet zoveel . Zo kun je angst bij een psychotische patiënt trachten te behandelen , maar dat heeft vaak weinig zin . Als je echter de psychotische symptomen aanpakt met een antipsychoticum , heb je waarschijnlijk een ‘ hub ’ in het netwerk te pakken , waardoor niet alleen de psychotische symptomen , maar ook de angst vermindert . Veel behandelaars weten dit wel en handelen ernaar , maar onnodige polyfarmacie komt ook vaak voor . Ook wordt wel gezegd dat antipsychotica tegen angst – anxiolytisch – werken . Dat doen ze dus wel indirect , maar de vraag is of ze dat ook direct doen . Als echter een patiënt goed reageert op een antipsychoticum , maar heel angstig blijft , valt te overwegen of angst in dit geval niet een tweede
8
Psyfar | juni 2013 | nummer 2