‘ Wat farmacotherapie betreft ligt zowel over- als onderbehandeling op de loer’
Interview met prof. dr. J. J. van Os
U ziet psychiatrische aandoeningen en hun diagnostiek op een heel andere manier dan nu in de dagelijkse praktijk gebruikelijk is. Dat heeft gevolgen voor de farmacotherapie. Kunt u daar meer over vertellen?
Voor ik het over therapie zal hebben, moeten we het over diagnostiek hebben. Uitgangspunt is daarbij het utiliteitsprincipe van diagnostiek: het staat ten dienste van behandeling en prognose.
Voorbijgaande en subklinische symptomen, persistente symptomen en aandoening of stoornis. Veel mensen hebben voorbijgaand symptomen. Psychotische ervaringen bijvoorbeeld komen bij veel jonge mensen voor en meestal gaat het dan om een voorbijgaand ontwikkelingsfenomeen; ze verdwijnen vanzelf. In sommige gevallen blijven die( op zich‘ normale’) subklinische psychotische ervaringen bestaan en dan neemt de kans toe dat zich op den duur een psychotische stoornis ontwikkelt. Alle as i-stoornissen volgens de dsm( iv of 5)( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) kennen zulk soort klinische voorstadia of prodromen. Daar kunnen mensen in zekere mate last van hebben en ze kunnen met een zekere mate van disfunctioneren gepaard gaan, die mogelijk behandeling behoeft. Maar van een duidelijke diagnose – schizofrenie volgens de dsm bijvoorbeeld – is nog geen sprake. Huisartsen weten dat heel goed en die hebben dan ook niet zoveel aan de dsm; niet als het om psychosen gaat, maar ook niet als het om depressieve stoornissen of angststoornissen gaat.
Symptomen uit verschillende domeinen. De meeste psychotische patiënten zijn ook bijvoorbeeld angstig of depressief en / of hebben slaapproblemen. Er wordt dan van uitgegaan dat symptomen samen erger of minder worden als de onderliggende aandoening erger of minder wordt. Dat blijkt echter niet te kloppen. Negatieve en positieve symptomen bij schizofrenie blijken bijvoorbeeld onafhankelijk van elkaar te kunnen variëren, dus niet samen te hangen met dezelfde onderliggende aandoening. Dat wil niet zeggen dat ze geen invloed op elkaar uitoefenen. Hetzelfde geldt voor de samenhang tussen bijvoorbeeld slaapproblemen en depressie, symptomen van angst en depressie, affectieve symptomen en psychose. De aandacht moet meer uitgaan naar de symptomen die bij een individu aanwezig zijn, de invloed die de verschillende symptomen op elkaar uitoefenen en hoe die in de tijd veranderen.
Samenhang tussen symptomen. De samenhang van symptomen kan worden beschreven als een netwerk waarin het ene symptoom aanleiding geeft tot een ander symptoom. In zo’ n netwerk hangt alles met elkaar samen en beïnvloedt elk symptoom de andere symptomen. De samenhang en onderlinge invloed zijn echter niet even sterk voor elk paar symptomen. Het meest interessant zijn de‘ hubs’ in het netwerk. Dat zijn de symptomen of clusters van symptomen die een soort kruispunt vormen, die een sterke relatie met veel andere symptomen hebben. Als je zo’ n‘ hub’ aanpakt, valt het hele netwerk in elkaar. Bij de ene patiënt kunnen bijvoorbeeld alle symptomen bij elkaar komen in de‘ angst-hub’, en bij de ander in de‘ somberheid-hub’.
Psyfar | juni 2013 | nummer 2 7