Nobel Tıp Kitabevleri | Page 61

604 BÖLÜM 18 • KALSİYUM-FOSFOR METABOLİZMASI VE VİTAMİN D İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR Şekil 1. Böbrek fosfat kaybına bağlı gelişen hipofosfatemik rikets fizyopatolojinde rol oynayan faktörler. XBHR: X’e bağlı hipo- ekil 1. Böbrek ORHR: otozomal resesif hipofosfatemik rikets, ODHR: otozomal dominant hipofosfatemik rikets, AFRH: artmış fosfatemik rikets, fosfat kaybna ba l geli en hipofosfatemik rikets fizyopatolojinde rol fosfatonin üretimi ile XBHR: X’e ba l hipofosfatemik ilişkili hipofosfatemik rikets, PHEX: resesif oynayan faktörler. ilişkili hipofosfatemik rikets, HHHR: hiperkalsiüri ilerikets, ORHR: otozomal phosphate regulating endopeptidase hipofosfatemik on the X chromosome, DMP1: dentin matriks asidik fosfoprotein 1, FGF-23: fibroblast büyüme faktörü 23, PTH: rikets, ODHR: otozomal dominant hipofosfatemik rikets, AFRH: artm paratiroid hormon ve TBR: tubuler fosfat reabsorbsiyonu. fosfatonin üretimi ile ili kili hipofosfatemik rikets, HHHR: hiperkalsiüri ile ili kili hipofosfatemik rikets, PHEX: phosphate regulating endopeptidase on the X chromosome, DMP1: dentin matriks asidik fosfoprotein 1, FGF-23: fibroblast büyüme faktörü 23, PTH: gözlenen boy kısalığının erken çocukluk ve preadolelog, X-linked) tarafından parçalanır ve etkisiz hale geparatiroidPHEX’i kodlayan genin kemik (osteoblast), kas, hormon ve TBR: tubuler fosfat reabsorbsiyonu. dönemden kaynaklandığı söylenebilir (3,16). san tirilir. Riketsin diğer formlarından farklı olarak diş apakciğer, karaciğer, testis ve over dokusunda eksprese seleri çok sıklıkla tespit edilir. Hipofosfatemiye bağlı olduğu gösterilmiştir (3). Bu gende fonksiyon kaybına yol açan bir mutasyon, PHEX apopitotik azalmasına Fosfat mitokondriyal üretiminin yola  aktivedentinin yetersiz mineralizasyonu, mine tabakasında ederek, büyüme pla nda bulunan incelme ve diş pulpasında genişlemeye yol açar. Mikbağlı olarak, serum FGF-23 düzeyinin artmasına ve hipertrofik kondrositlerin ölümünü ve farklla masnroorganizmaların pulpa içine olu umu ile indükler. Yeni kemik girmesi diş çürüğü olmanihayetinde XBHR’in gelişmesine neden olur (Şekil dan diş apselerinin ortaya çıkmasına neden 1) (10). PHEX süreç, hipofosfatemi varl nda tamamlanan bu genine ait tanımlanmış mutasyonlar ileolu amaz. Böylece, hipertrofik kondrosit olur. X’e bağlı hipofosfatemik rikets tedavisinin hastalığa ait pek XBHR’in klinik seyri ve şiddeti arasında bir korelassaysndaki belirgin art , büyüme pla nda FGF-23 özgü geni lemenin ortaya karşılık, diş bulguları üzeriçok bulguyu düzeltmesine çkmasna yol yon bulunmamasına karşılık (11,12), serum riketse ne etkili olmadığı gösterilmiştir (3,16). düzeyi ile açar (14,15). hipofosfateminin derecesi arasında pozitif Eklem hareketlerinde azalma, kemik ve eklem ağyönde bir ilişki olduğu gösterilmiştir (13). rıları, diz ekleminde dejenerasyon, osteomalazi, spinal Fosfat mitokondriyal apopitotik yolağı aktive edekanalda stenoz, entezopati ve psödofraktür gibi komprek, büyüme plağında bulunan hipertrofik kondrositlikasyonlar XBHR’li erişkin hastalarda sık karşılaşılan lerin ölümünü ve farklılaşmasını indükler. Yeni kemik sorunlar olup, çocukluk çağında da görülebilir (18). oluşumu ile tamamlanan bu süreç, hipofosfatemi varKlinik lığında oluşamaz. Böylece, hipertrofik kondrosit sayısındaki belirgin artış, büyüme plağında riketse özgü Laboratuvar Kz çocuklar mutant gen için heterozigot oldu u için, klinik tablo erkek çocuklara göre daha genişlemenin ortaya çıkmasına yol açar (14,15). hafiftir. Klinikte nutrisyonel riketsi dü ündüren bulgulardan frontaldikkat çekicira itik tespih,Çocukların Hipofosfatemi i kinlik, bir bulgudur. serum fosfat düzeyi erişkinlerden daha yüksektir. Bu Klinik eklem mesafesinde geni leme, “O” veya “X” bacak deformitesi ve boy ksal  saptanrken, için, yaşa yüzden, hipofosfatemi varlığını atlamamak Kız çocukları mutant gen için güçsüzlü ü bulunmaz. Hastalarn do um boylar normaldir. kraniyotabes, tetani ve kas heterozigot olduğu için, klinik tablo erkek çocuklara göre daha hafiftir. KlinikBüyüme hznn riketsi düşündüren bulgulardan boy ksal na yol açar. Puberte boyunca olu an te nutrisyonel yava olmas, ilerleyici bir frontal Tablo 2. Yaşa göre normal serum fosfat düzeyleri (19). şişkinlik, raşitik tespih, eklem mesafesinde çocuklarda normaldir. Böylece, eri kin olgularda genişleme, boy kazanm XBHR’li kz ve erkek Yaş mg/dl “O” veya “X” bacak deformitesi ve boy kısalığı sapta0-5 gün 4.8-8.2 gözlenen boy ksal nn erken kas güçsüzlüğü bulunnırken, kraniyotabes, tetani ve çocukluk ve preadolesan dönemden kaynakland  söylenebilir 1-3 yaş 3.8-6.5 maz. Hastaların doğum boyları normaldir. Büyüme hı(3,16). 4-11 yaş 3.7-5.6 zının yavaş olması, ilerleyici bir boy kısalığına yol açar. 12-15 yaş 2.9-5.4 Puberte boyunca oluşan boy kazanımı XBHR’li kız ve 2.7-4.7 Riketsin di er formlarndan farkl olarak apseleri erkek çocuklarda normaldir. Böylece, erişkin olgularda di 16-19 yaş çok sklkla tespit edilir. Hipofosfatemiye ba l