BÖLÜM 18.7 • RİKETSİN NADİR FORMLARI
605
göre normal serum fosfat düzeylerinin bilinmesi gereklidir (Tablo 2).
Fosfat böbrek tubulusundan kaybedildiği için, hesaplanan tubuler fosfat reabsorbsiyonu (TFR) düşük
bulunur. TFR aşağıdaki formülle hesaplanabilir. Normal düzey > %85’dir (20).
25(OH)D düzeyleri), XBHR tanısını koydurur. Tanı
PHEX geninde mutasyonun gösterilmesi ile doğrulanabilir. Biyokimyasal bulgulara göre XBHR’in diğer rikets tiplerinden ayırıcı tanısı Tablo 3’de gösterilmiştir.
idrar fosfat (mg/dL) X plazma kreatinin (mg/dl)
TFR: 1- _______________________________________ X 100
plazma fosfat (mg/dL) X idrar kreatinin (mg/dL)
X’e bağlı hipofosfatemik rikets tedavisi yaşam boyu
süren palyatif bir tedavidir. Konvansiyonel tedavide kalsitriol 25-70 ng/kg/gün 2 dozda ve elementer
fosfor 30-70 mg/kg/gün 4-6 dozda oral yolla verilir.
Konvansiyonel tedavinin amacı serum fosfat düzeyini
normalin alt sınırında ve serum alkalen fosfataz düzeyini normalin üst sınırında tutmaktır. Serum fosfat
düzeyindeki varyasyonlardan dolayı, tedaviye yanıtı
değerlendirmede serum alkalen fosfataz düzeyindeki
azalma dikkate alınmalıdır (1). Bunun yanı sıra tedavinin ilk yılında belirgin olan büyüme hızındaki artış,
tedaviye yanıtı gösteren yararlı bir göstergedir. Tedavi
uyumuna rağmen, klinik ve laboratuvar bulgularındaki düzelme yetersizse, fosfat ve kalsitrol dozları birlikte
arttırılmalıdır (2,3). Tek başına fosfat dozunda yapılan
artış doğru değildir. Çünkü böyle bir uygulama serum
fosfat düzeyinin artmasına yol açar. Bu durum plazma
iyonize kalsiyum düzeyinde azalmaya ve hipofosfateminin aktif D vitamini üretimi uyarıcı etkisinin zayıflamasına ikincil olarak serum 1,25(OH)2D düzeyinde
daha fazla bir düşüklüğe neden olur. Hipokalseminin
yanı sıra PTH sentezi üzerine aktif D vitamininin baskılayıcı etkisinin azalması sonucu sekonder hiperparatiroidizm gelişir. Hiperparatiroidizm kemik hastalığını
kötüleştirir ve idrarla fosfat atılımını arttırır. Tedavi sı-
Tedavi
Serum alkalen fosfataz düzeyi riketsin diğer formlarında görüldüğü kadar olmamakla birlikte yüksektir.
Serum kalsiyum, paratiroid hormon (PTH) ve 25-hidroksi D vitamini (25(OH)D) düzeyleri normaldir. Bu
bulgular XBHR’i kalsiyopenik riketsten ayırt ettirir.
Hipofosfatemi normal olarak 1α-hidroksilaz aktivitesini uyarır ve serum 1,25(OH)2D düzeyinde artışa yol
açar. X’e bağlı hipofosfatemik riketste 1α-hidroksilaz
aktivitesi baskılanmış olduğu için, hipofosfatemiye
rağmen, serum 1,25(OH)2D düzeyi uygunsuz bir biçimde düşük bulunur. Bu bulgu XBHR’i, hipofosfatemi
ve artmış serum 1,25(OH)2D düzeyi birlikteliğinin görüldüğü diğer böbrek tubulus bozukluklarından ayırt
ettirir (16,21).
Düz kemik grafilerinde nutrisyonel riketsli olgulara
özgü radyolojik değişiklikler görülür.
Tanı
Aile öyküsü, klinik tablo, röntgen bulguları ve laboratuvar verileri (hipofosfatemi, düşük TFR, düşük serum 1,25(OH)2D ve normal serum kalsiyum, PTH ve
Tablo 3. Riketse yol açan farklı hastalıkların biyokimyasal bulguları (1).
Hastalık
Ca
ALP
↑
PTH
25(OH)D
1,25(OH)2D
iCa
↓
iP
↑
XBHR
N
P
↓
N
N
GD
ODHR
N
↓
↑
N
N
GD
↓
↑
HHHR
N
↓
↑
N, ↓
N
GD
↑
↑
AFHR
N
↓
↑
N
N
GD
↓
↑
Fanconi sendromu
N
↓
↑
N
GD, ↑
↓
↓, ↑
↓
↑
↑
↑↑
↓
↑
↓
↑
DVBR tip 1
N, ↓
↓
↑
N
↑
DVBR tip 2
N, ↓
↓
↑
↑
D vitamini eksikliği
N, ↓
↓
↑
↑
N
N
↓
Diyette Ca eksikliği
N, ↓
↓
↑
↑
N
↓, N, ↑
↑
↓
↑
Diyette P eksikliği
N
↓
↑
N
↑
↑
↓
KBY
N, ↓
↑
↑
N, ↓
↑
N
↓
N, ↓
↓
XBHR: X’e bağlı hipofosfatemik rikets, ORHR: otozomal resesif hipofosfatemik rikets, ODHR: otozomal dominant hipofosfatemik rikets,
HHHR: hiperkalsiüri ile ilişkili hipofosfatemik rikets, AFRH: artmış fosfatonin üretimi ile ilişkili hipofosfatemik rikets, DVDR: D vitamini bağımlı
rikets, KBY: kronik böbrek yetersizliği, Ca: kalsiyum, P: fosfat, ALP: alkalen fosfataz, PTH: paratiroid hormon, 25(OH)D: 25-hidroksi D vitamini,
1,25(OH)2D: 1,25-dihidroksi D vitamini, iCa: idrar kalsiyum, iP: idrar fosfat, ↑: artmış, ↓: azalmış, N: normal ve GD: görece düşük.