5
31
ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE NON-KETOTİK HİPEROSMOLAR DURUM
lebilir. Tedavi başlandığında doz 0.025-0.05 U/kg/saat infuzyon hızında ayarlanmalı ve kan glukoz konsantrasyonu 50-75 mg/dl/saat azalmaya ulaşılacak şekilde titre edilmelidir (79). Pediatrik hastalar için insulin bolusu tavsiye
edilmez. DKA’un aksine, insulin tedavisi NKD’da ketozisin düzeltilmesi için genellikle gerekli değildir ve eğer glukoz konsantrasyonu 100 mg/dl/saat’den daha hızlı düşerse insulin başlanması geciktirilmelidir. Eğer insulin tedavisi başlandıysa serum glukozu 300 mg/dl altına indiğinde
intravenöz sıvıya dekstroz eklenebilir ve insulin titrasyonu
mental durum düzelinceye ve hiperosmolalite çözülünceye kadar düşük doz gidecek şekilde ayarlanabilir. Eğer gerekiyorsa hasta yemek yemeye başladığında subkutan insuline geçilebilir (67).
3- Elektrolid Kayıplarının Tedavisi
• Potasyum Tedavisi: başlangıç serum potasyum düzeyleri düşük veya normal olabilir veya nadiren intrasellüler potasyumun ekstrasellüler alana kaymasından dolayı yükselebilir. Potasyum replasmanı serum potasyum
konsantrasyonu normal aralık içinde ve renal fonksiyonlar yeterli olduğunda başlanmalıdır. İnsulin ve sıvı
tedavisi potasyumun hücre içine girmesine neden olduklarından dolayı potasyum düzeyinin azalmasına
neden olacaklardır. Bu nedenle oligüri ekarte edildikten sonra potasyum replasmanı 0.2-0.3 mEq/kg/saat
olacak şekilde erken evrede başlanmalıdır. Eğer başlangıçta serum potasyumu 3.3 mEq/L’den daha düşükse insulin başlanmamalı ve potasyum 3.3 mEq/L’ ye ulaşıncaya kadar üçte ikisi KCl ve üçte biri KPO4 veya yarısı
KCL yarısı KPO4 olacak şekilde verilmelidir. Eğer potasyum seviyesi 5.0 mEq/L ‘den daha fazlaysa potasyum
5’in altına ininceye kadar verilmemeli fakat düzeyleri
her iki saatte bir yakından takip edilmelidir. Eğer başlangıç serum K 3.3-5.0 mEq/L arasında ise doz 0.5-0.75
mEq/kg/saat olacak şekilde ayarlanmalıdır (10, 79). Potasyum replasmanı sırasında kardiyak monitorizasyon
tavsiye edilir.
• Fosfat Tedavisi: fosfat replasmanı fizyolojik bir durum olmasına rağmen, iyileştirici sonuçlarına ilişkin kontrollü çalışma verileri yoktur (79). Fosfat replasmanı için endikasyonlar fosfat konsantrasyonu <1
mg/dl olması veya orta hipofosfatemiye eşlik eden hipoksi, anemi veya kardiyo-respiratuar sorunların varlığıdır. Tedavi dozu 0.2-0.3 mEq/kg/saat, birkaç saatlik
infuzyon olarak ayarlanabilir (10). Replasman KCL ile
birlikte KPO4 verilerek de yapılabilir. Fosfat replasmanı şiddetli hipokalsemiye ve hipomagnezemiye neden olabileceğinden serum kalsiyum ve magnezyum
konsantrasyonu başlangıçta ve tedavi boyunca kontrol edilmeli ve eğer normal düzeyin altında ise replase
edilmelidir.
• Bikarbonat Tedavisi: hipokalemi, doku oksijen uptakini azaltıcı etkisi ve kullanımına ilişkin teropatik fikir
birliğinin olmamasından dolayı kontrendikedir (85).
• Magnezyum Tedavisi: NHD’lu hastalarda magnezyum
defisiti daha büyük oranlardadır fakat magnezyum replasmanının gerekli olup-olmadığına ilişkin yeterli veri
yoktur. Hipomagnezemi sıklıkla tedavi boyunca hipokalemiye katkıda bulunabilir ve hipokalsemik ve düşük
magnezyum konsantrasyonuna sahip hastalarda replasman düşünülebilir. Hastada renal yetersizlik olmadıkça,
magnezyum uygulaması güvenli ve fizyolojiktir.
Magnezyum replasmanı için tavsiye edilen doz maksimum infuzyon hızı 150mg/dk ve 2 g/saati geçmeyecek şekilde her 4-5 saatte bir 3-4 dozda 25-50 mg/kg/doz magnezyum replasmanı tavsiye edilir (96).
NHD’lu nöroşirurji hastalarında düşük doz dopamin
infuzyonu (1-5 μg/kg/dk) serebral ödem, renal yetmezlik ve kardiak yetmezlik insidansını azaltır (89, 97). Tedavi
yakşımı şekil 3’de özetlenmiştir (9).
VIII- MİKS DURUMLAR: Aslında diabetik koma normal osmolariteli DKA’dan, ketozis olmaksızın NHD’a kadar uzamın gö