Inseguridad alimentaria
En los últimos 12 meses, nos preocupaba quedarnos sin comida antes de conseguir dinero para comprar más. � Sí
� No
En los últimos 12 meses, ¿ la comida que comprábamos no duraba mucho y no teníamos dinero para comprar más? � Sí
� No Antecedentes médicos
Antecedentes médicos( marque todas las opciones que correspondan): |
� Cálculos biliares |
� Indigestión / reflujo |
� Enfermedad tiroidea |
� Diabetes |
� Presión arterial alta |
� Colesterol alto |
� Enfermedad celíaca |
� Ansiedad |
� Triglicéridos altos |
� Pancreatitis |
� Depresión |
� Hostigamiento |
� TDAH |
� Trastorno bipolar |
� Síndrome de ovario poliquístico |
� Artritis |
� Otro: |
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Antecedentes quirúrgicos( marque todas las opciones que correspondan): |
� Bypass gástrico |
� Banda gástrica |
� Manga gástrica |
� Vesícula biliar |
� Otro: |
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Alergias:( Medicamentos)_________________________________________________________________________( Alimentos) ____________________________________________________________________________________
Antecedentes de sueño
¿ Cuántas horas duerme su hijo por noche? ¿ Se siente su hijo descansado por la mañana? � Sí � No Indique si su hijo tiene alguno de los siguientes: � Ronquidos � Pausas en la respiración � Despertarse con la garganta seca � Somnolencia diurna �Apnea del sueño / alimentación desordenada � Enuresis nocturna � Comer por la noche
Historial de actividad física
Describa el tipo de actividad física que hace su hijo: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Duración: _____ horas _____ minutos
Cantidad de veces por semana: _______________ ¿ Hay algo que impida que su hijo esté físicamente activo? ___
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Form Number: 530-206B Revision Date: 7 / 2024