Antecedentes sociales
Tabaquismo: � N / C � Nunca � Fumador(___ paquetes / día) � Exfumador( dejó hace _____ años) � Vapeo
Alcohol: � N / A � Nunca � Ocasionalmente � Regularmente(_____ bebidas por día)
Drogas: � N / C � Nunca � Consume actualmente � Consumió en el pasado � Tipo de drogas: __________
Marihuana: � N / C � Nunca � Consume actualmente(_____ veces / día)
Antecedentes familiares
Obesidad( marque todas las opciones que correspondan): � Madre � Padre � Hermana � Hermano � Abuela � Abuelo Diabetes( marque todas las opciones que correspondan): � Madre � Padre � Hermana � Hermano � Abuela � Abuelo Otro( marque todas las opciones que correspondan): � Presión arterial alta � Cardiopatía � Colesterol alto � Triglicéridos altos � Accidente cerebrovascular � Problemas de tiroides � Ansiedad � Depresión � Trastorno bipolar � Alcoholismo � Enfermedad hepática � Trastorno del sueño � Pancreatitis � Asma � TDAH � Cáncer( tipos): _______________________________________ Otro: _______________________
Antecedentes ginecológicos( mujeres)
Los períodos menstruales: � No comenzaron �Regulares �Irregulares �Abundantes �Normales �Ligeros �Ausentes Edad a la que comenzaron los períodos menstruales: _________ � N / C Antecedentes de embarazo: � Sí � No � N / C
Revisión de sistemas( marque todas las opciones que correspondan)
General: � Pérdida de peso reciente |
� Aumento de peso reciente |
� Aumento del apetito |
� Disminución del apetito Respiratorio: � Tos |
� Ronquidos |
� Falta de aire |
Cardiovasculares: � Dolor en el pecho |
� Desmayos |
� Hinchazón de los tobillos / las extremidades |
� Palpitaciones Gastrointestinales: |
|
|
� Dolor abdominal |
� Hinchazón abdominal |
� Estreñimiento |
� Diarrea |
� Disfagia / dificultad para tragar � Intolerancia a alimentos |
� Indigestión |
� Acidez estomacal |
� Náuseas / vómitos |
� Gases e hinchazón abdominal � Sangre en las heces |
Patient Label Page 4 of 5
Form Number: 530-206B Revision Date: 7 / 2024