New Patient Medical History Form Spanish | Página 2

Antecedentes de medicamentos:

Medicamentos( enumere todos los medicamentos actuales, incluidos los medicamentos de venta sin receta, los suplementos y las hierbas): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Antecedentes nutricionales ¿ Con qué frecuencia desayuna su hijo? _________ días por semana a las _____:_____ a. m. Cantidad de veces que su hijo come por día: _________ ¿ Qué bebidas toma?________________________________ ¿ Se levanta por la noche para comer? S / N Si la respuesta es sí, ¿ con qué frecuencia? _____ veces Indique cualquier intolerancia / restricción a los alimentos: _________________________________________________ Desencadenantes( marque todas las opciones que correspondan): � Estrés � Aburrimiento � Enfado � Insomnio � Buscar recompensa � Fiestas � Comer afuera � Otro: _______________________

Comportamiento

¿ Su hijo demuestra una conducta“ fuera de control” con respecto a la alimentación?( come demasiado,“ tiene hambre” todo el tiempo, esconde comida) � Sí � No

¿ Necesita ayuda para establecer límites para la comida / comer? � Sí � No ¿ Cree que su hijo come por tristeza, aburrimiento o soledad? � Sí � No

¿ Su hijo o su familia han sufrido algún trauma o estrés reciente que usted considera que puede estar contribuyendo a los problemas de salud actuales? � Sí � No

Describa:

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Form Number: 530-206B Revision Date: 7 / 2024