FORMULARIO DE ANTECEDENTES MÉDICOS DEL PACIENTE NUEVO
Nombre:( nombre)_______________________( apellido) _______________________( inicial del segundo nombre)____ Fecha de nacimiento: _____/_____/__________ Fecha de la visita: _____/_____/__________ Teléfono:( particular / celular)_______________________( trabajo) _______________________ Sexo: Masculino Femenino Transgénero( F a M) Transgénero( M a F) No binario
Prefiero no divulgar Otra categoría de género no mencionada Derivado por: ______________________________
¿ Cómo afecta el peso la vida y la salud de su hijo? _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Antecedentes de peso
¿ Cuándo notó por primera vez que su hijo aumentaba de peso? � Primera infancia � Infancia � Adolescencia � Embarazo ¿ Alguna vez su hijo subió más de 20 libras en menos de 3 meses? S / N Si la respuesta es sí, ¿ cuándo? _________ ¿ Cuánto pesaba su hijo hace un año? _____ hace cinco años? _____ hace diez años? _____ ¿ Cuál fue el peso máximo de su hijo?
Eventos de vida asociados al aumento de peso( marque todas las opciones que correspondan): |
� Matrimonio del padre / de la madre |
� Divorcio del padre / de la madre |
� Embarazo |
� Abuso |
� Enfermedad |
� Muerte del padre / de la madre / de un familiar � Viaje |
� Lesión |
� Cambio de trabajo en el hogar |
� Dejar de fumar |
� Alcohol |
� Cambio de escuela |
� Otro estrés crónico |
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� Medicamentos( enumerar): ______________________________________________________________________ |
¿ Cuáles fueron los desencadenantes percibidos del cambio de peso de su hijo? ______________________________ ______________________________________________________________________________________________
¿ Qué cambios ya ha intentado hacer?( marque todas las opciones que correspondan): |
� Programa comercial de pérdida de peso |
� Dieta específica( keto, Atkins, bajo contenido de carbohidratos, dieta |
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mediterránea, paleo) |
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� Consultó a un nutricionista |
� Otro: |
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¿ Cuáles son los mayores desafíos con el peso de su hijo? _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
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Form Number: 530-206B Revision Date: 7 / 2024