Mi primera publicacion Compendio SINESSS 2019 FINAL NUEVO | Page 125

CO M P E N D I O 2 0 19
FORMATO N ° 3
CUOTA EXTRAORDINARIO DE RETIRO O FALLECIMIENTO Y/O CUOTA DE
APOYO ECONÓMICO EXTRAORDINARIO (CAEE)
ACTA DE RECEPCIÓN DEL BENEFICIARIO
Yo ......................................................................................................................... identificado
con DNI ................................... domiciliado en ....................................................................
..................................... declaro bajo juramento lo siguiente:
Que el día ......................................................, falleció don/doña ...................................
........................................................................ agremiado/al SINDICATO NACIONAL
DE ENFERMERAS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD (SINESSS), base/
establecimiento asistencial ............................................... y siendo el suscrito su
beneficiario tal como consta en la declaratoria de beneficiarios que obra en
sus archivos, correspondiendome el ....................% que el titular me asigno.
Por el presente documento me comprometo a asumir los gastos
administrativos que se generen por el otorgamiento del presente beneficio
los mismos que serán deducidos de la cuota correspondiente.
Firmo el presente documento en señal de conformidad a los ................... días
de ..................................... del año ................
FIRMA
N° DNI ..............................
HUELLA DIGITAL
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