Mayoral J, et al- ¿ CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
¿ CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Debilidad muscular en el paciente diabético: diagnóstico diferencial a propósito de un caso
Mayoral J ¹, Domínguez AM ª², Iborra M ª V ³
¹ Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Atención Primaria El Cerro del Águila( Sevilla)
² Médico Especialista de Neurología. Hospital Universitario Virgen Macarena( Sevilla)
³ Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Atención Primaria Polígono Norte( Sevilla)
Varón de 65 años con antecedentes relevantes de diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, hipertensión arterial, fibrilación auricular, hiperuricemia e insuficiencia renal crónica de etiología mixta por nefroangioesclerosis y nefropatía diabética. Como tratamiento recibe metformina 850 mcg / 8 h desde hace 7 años, omeprazol 20 mg / 24 h, insulinalantus 18 UI en dosis única nocturna, gliclacida 30 mg / 24 h, alopurinol 300 mg / 24 h y warfarina. Consulta por mialgias en ambos cuádriceps de seis meses de evolución. El cuadro tiene un curso progresivo de forma que el paciente fue notando paulatinamente debilidad muscular con dificultad para subir escaleras o levantarse de una silla asociado a pérdida de unos 8 kg y astenia intensa.
En la exploración física destaca que en los cuádriceps existe una marcada amiotrofia y una fuerza muscular grado 4 / 5 en izquierdo y 3 / 5 en derecho. Otros hallazgos patológicos son la disminución de sensibilidad vibratoria( hipopalestesia) distal en miembros inferiores, marcha inestable con componente atáxico y Romberg positivo. Resalta la hiporreflexiabirrotuliana con conservación de reflejos aquíleos. El índice tobillo-brazo es normal.
Entre las pruebas de laboratorio solicitadas resulta relevante el hallazgo de un déficit de vitamina B12 de 135 pg / ml. El valor de creatinina y urea es 1.8 mg / dl y 110 mg / dl respectivamente. La cifra de albúmina es 5 g / dl. El aclaramiento de creatinina según la fórmula de Cockcroft-Gault es 40.51 ml / min. El filtrado glomerular es 40.45 ml / min / 1.73 m ². La RMN lumbar muestra protrusiones discales nivel L3-L4 y L4-L5 sin afectación de las raíces nerviosas. El electroneurograma no evidencia signos de neuropatía asociada. El electromiograma refleja reclutamiento precoz como signo agudo de reinvervación, potenciales de unidad motora polifásicos y patrón interferencial con la contracción muscular voluntaria en extensor común de los dedos y cuádriceps. La biopsia muscular de cuádriceps reveló una disparidad en el tamaño tanto de las fibras tipo 1 como 2, con pequeñas fibras atróficas y anguladas agrupadas acompañada de una ligera hipertrofia difusa. Los anticuerpos antineuronales y el cribado de autoinmunidad incluyendo los anti-factor intrínseco fueron negativos. Tanto la TC toracoabdominal como la pandendoscopia oral descartaron neoplasias subyacentes, evidenciándose sólo una gastritis crónica en probable relación con el déficit vitamínico. La ecografía doppler de miembros inferiores no ha mostrado hallazgos patológicos.
A nivel terapéutico la primera medida fue tomada en atención primaria donde se inició tratamiento sustitutivo con vitamina B12. Ante la ausencia de mejoría, el paciente fue derivado sucesivamente a Neurología y Digestivo.
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