Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería en Urgencias | Page 37

Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería en Urgencias

 Riesgo de caídas.
 Déficit sensorial.
 En sala de RCP tenemos una gráfica de enfermería en donde registrar de
modo claro y rápido todas las actividades relacionadas con la atención al
paciente crítico incluidas:
 Valoración de enfermería..
 Intervenciones NIC.
 Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración.
 También se reflejarán todas las actividades en hoja de evolución de Diraya
Urgencias.
INTERVENCIONES AL PACIENTE CRITICO
Lo fundamental es su estabilización o reanimación, no el diagnóstico específico.
Debe ser coordinada, sistematizada, eficaz y rápida.

VALORACION RESPIRATORIA
 Observaremos si el paciente ventila y oxigena adecuadamente.
 Monitorizaremos la S02.
 Observaremos si existe trabajo respiratorio( Tiraje, Respiración abdominal..) y
la existencia de cianosis central o periférica.
 Buscaremos manifestaciones de obstrucción de la vía aérea o insuficiencia
respiratoria.(prótesis dental ,restos de vómitos......)
 Buscaremos ruidos respiratorios.
 Valoraremos la configuración de la pared torácica.(simetría expansión torácica)
 En caso necesario se realizaran las siguientes intervenciones:
 Aspiración de secrecciones.
 Ayuda a la ventilación (Ambú,Guedel)
 Colocación de dispositivos de ayuda a la ventilación y oxigenación:
 reservorios
 mascarillas con diferentes niveles de concentración de 02
 gafas de 02
 Boussignac
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