Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería en Urgencias | Page 132

UGC Cuidados Críticos y Urgencias.
Hospital Virgen de las Nieves.

 Prevenir las lesiones por fricción. Vigilar el estado de las partes del
cuerpo en sujeción, valorando la necesidad de rotación de la sujeción
de los miembros, y especialmente el estado de la piel: Intacta (buena
coloración y sensibilidad) o alterada (hematomas, abrasiones,
inflamación, dolor, etc.).(Nivel I).
 Vigilar los posibles efectos secundarios al estasis venoso
por inmovilización: tromboembolismo pulmonar, accidente
cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, edema agudo de
pulmón. Es adecuado realizar cambios posturales como medida
preventiva además de mantener la inmovilización el menor tiempo
posible. (Nivel I).
 Se anotarán los cuidados realizados y observaciones. Se cumplimentarán
los registros en el evolutivo de enfermería: Factores precipitantes de la
contención, acciones previas que se han llevado a cabo, puntos de ajuste de la
sujeción, duración de la misma, incidencias, toma de constantes, medicación
administrada, cuidados.
 Si es posible se implicará a la familia en su plan de cuidados, con objeto de
minimizar y/o retirar las restricciones físicas.
 Reevaluar la necesidad de seguir manteniendo la contención mecánica y
proceder a su retirada cuando esté indicada por el médico en la historia clínica.

00138 RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS
DEFINICIÓN Riesgo de conductas en que la persona demuestre que puede ser
física, emocional o sexualmente lesiva para otros.
R/C Lenguaje corporal (p.ej., postura rígida, puños y mandíbulas contraídas,
hiperactividad, posturas amenazadoras), deterioro cognitivo, sintomatología
psicótica (alucinaciones, delirios paranoides).

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