Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería en Urgencias | Page 132

UGC Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Virgen de las Nieves.  Prevenir las lesiones por fricción. Vigilar el estado de las partes del cuerpo en sujeción, valorando la necesidad de rotación de la sujeción de los miembros, y especialmente el estado de la piel: Intacta (buena coloración y sensibilidad) o alterada (hematomas, abrasiones, inflamación, dolor, etc.).(Nivel I).  Vigilar los posibles efectos secundarios al estasis venoso por inmovilización: tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón. Es adecuado realizar cambios posturales como medida preventiva además de mantener la inmovilización el menor tiempo posible. (Nivel I).  Se anotarán los cuidados realizados y observaciones. Se cumplimentarán los registros en el evolutivo de enfermería: Factores precipitantes de la contención, acciones previas que se han llevado a cabo, puntos de ajuste de la sujeción, duración de la misma, incidencias, toma de constantes, medicación administrada, cuidados.  Si es posible se implicará a la familia en su plan de cuidados, con objeto de minimizar y/o retirar las restricciones físicas.  Reevaluar la necesidad de seguir manteniendo la contención mecánica y proceder a su retirada cuando esté indicada por el médico en la historia clínica. 00138 RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS DEFINICIÓN Riesgo de conductas en que la persona demuestre que puede ser física, emocional o sexualmente lesiva para otros. R/C Lenguaje corporal (p.ej., postura rígida, puños y mandíbulas contraídas, hiperactividad, posturas amenazadoras), deterioro cognitivo, sintomatología psicótica (alucinaciones, delirios paranoides). 132