Liderazgo y Experiencia Médica Edición 35 Octubre 2015 | Page 76

la oscuridad. Debido a que estos eventos
adversos se reportaban de manera
escasa, se propició que el aprendizaje
de los errores fuera casi imposible, y
la asesoría legal a menudo apoyaba
y alentaba este enfoque con el fin de
minimizar el riesgo de mala praxis y sus
consecuencias legales.
Esta mentalidad generó un cuidado en
un contexto antagónico a la interacción
terapéutica. También creó un bloqueo y
una parálisis para todos los involucrados
cuando se producía un error.
La seguridad del paciente incluye
una cultura del reporte de los eventos
adversos, eventos centinela y cuasifallas,
realizar un análisis crítico de estos
reportes, regresar la información a
médicos y enfermeras y mejorar los
procesos para evitar que se repitan los
eventos adversos. El sistema de reporte
de eventos adversos debe tener tres
características: confidencial, anónimo y no
punitivo.

el sitio de trabajo y
los actos inseguros
de las personas.
Quien comete
el error solo es
la parte visible,
es el momento
de la interacción
personal de saludpaciente (Figura 2).
La organización
denominada The
Joint Commission
tiene identificados
como principales
factores en los
errores médicos
los problemas de
comunicación, un
mal liderazgo o
ausencia de éste,
y los factores
humanos.

Un primer salto
cuántico define
la entrada de los
conceptos y acciones
de la seguridad
del paciente en el
pensamiento de la
atención médica.
La comprensión de que
los eventos adversos
ocurren a menudo
debido a las fallas del sistema,
no sólo por la ineptitud de un
solo individuo, motivó el cambio.
El enfoque tradicional asume
que el personal bien entrenado
y consciente no comete
errores, enlaza el error con la
incompetencia y considera el
castigo como apropiado y eficaz
para motivar a las personas a ser
más cuidadosas.
¿Cómo entender el por qué las personas
cometen errores que conducen a eventos
adversos pasaron de una sola causa y
un marco legalista a un marco de diseño
de ingeniería de sistemas?, y al hacerlo,
cambió para siempre la forma de pensar
acerca de cómo debemos llevar a cabo
cada una de las acciones de salud en
beneficio del paciente.
Se insiste en una visión sistémica,
los componentes son los factores
organizacionales, los factores locales en

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La seguridad del paciente también
incluye la estandarización de los
procesos, y la interacción máquinahombre, donde el diseño seguro de
los equipos es fundamental.
La seguridad del paciente como
una disciplina o campo de
investigación y de acción no ha
sido completamente definida
hasta la fecha en las principales
declaraciones de consenso de las
organizaciones que han impulsado
su existencia.
UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN