Liderazgo y Experiencia Médica Edición 35 Octubre 2015 | Page 75

contribuir a la contaminación de un catéter
o una sonda al pretender realizar una
curación, se puede equivocar de paciente
o evaluar incorrectamente un riesgo y no
proporcionar los cuidados específicos. Un
camillero puede equivocarse de paciente y
llevar a otro a un estudio diagnóstico, o al
quirófano.
Los procesos pueden encontrarse
inacabados, inconsistentes, defectuosos
y abonar factores latentes en espera de
hacerse presentes y contribuir al error.
Todo el sistema puede participar para
que un paciente adquiera una infección
hospitalaria, o sufra una caída o una
úlcera por presión.
En el hospital ningún paciente está exento

de sufrir un evento adverso, inesperado,
que puede provocarle un daño, mínimo en
la mayoría de los casos, pero también un
daño mayor que pueda provocar mayor
estancia hospitalaria, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos adicionales,
mayor costo y hasta la pérdida de la vida.
Los factores latentes en el sistema
participan en el error humano, el personal
de salud puede distraerse o sufrir un
lapsus y cometer una equivocación. Es
la teoría del error humano, propuesta por
James Reason (Figura 1).
A cada momento, en cada acción, el
paciente tiene la posibilidad de sufrir
un daño adicional debido a las fallas
humanas.

No existe posibilidad alguna de erradicar
los errores, por lo tanto siempre habrá
eventos adversos, ¿y qué podemos
hacer?, poner barreras para que las
fallas no alcancen a los pacientes. La
higiene de manos por parte de todo el
personal de salud y el uso de medidas de
precaución estándar son ejemplos claros
del uso de barreras, así se contribuye a
que el paciente no adquiera una infección
hospitalaria.
La doble verificación en la preparación y
administración de medicamentos de alto
riesgo, la lista de verificación en cirugía,
el tiempo fuera, el marcaje quirúrgico,
la conciliación de medicamentos, la
identificación del paciente en todas las
actividades relacionadas con su atención

son barreras para que el
personal de salud no cometa
fallas y no se dañe al paciente.

¿Cómo entender los errores
humanos en el proceso de
atención médica?
Históricamente se ha culpado
a la persona que visiblemente
comete el error, queda
señalado, castigado e incluso
legalmente afectado. El uso
de este tipo de culpa tiene un
efecto tóxico. Los médicos
rara vez revelan errores, y los
pacientes y los supervisores se
mantuvieron con frecu V