Libro Medicina Basada en Evidencias MBE Alberto Narvaez | Seite 309

con un punto de partida mas bajo. Excluir cada una de estas hipótesis graves y tratables, le
permitirá actuar adecuadamente y a tiempo: iniciar un tratamiento de emergencia, referir,...
¿Como estimar un umbral?
Antes de hablar de los factores que intervienen, hablaremos de como estimar un umbral.
Hemos visto que un umbral se expresa en grado de certeza, en proporción de pacientes que
tienen realmente la enfermedad sobre todos los pacientes. Si decimos que nuestro umbral
de acción está situado en 80%, esto quiere decir que deberemos estar en 80% seguros de
que el paciente tiene en verdad la enfermedad, entonces habría una proporción de 80% de
verdaderos enfermos, y por consecuencia, habría una proporción de 20% de falsos
positivos.
Estimar el umbral de acción es más fácil si nos preguntamos: “¿en diez (o en cien)
pacientes, cuantos yo aceptaría tratar inútilmente?”
Tomemos el ejemplo de la gonorrea: el tratamiento con fluoroquinolonas es muy eficaz,
más bien caro, poco tóxico, una dosis única es suficiente; las posibles complicaciones de la
enfermedad son serias, es importante en salud pública tratar lo más temprano este tipo de
infecciones. Por consecuencia, todos estarán de acuerdo en tratar inútilmente entre cinco y
nueve enfermos en diez.
El tratamiento de la paracoccidiodomicosis, una enfermedad grave es bastante caro, largo y
con una cierta toxicidad. Para esta enfermedad aceptaremos tal vez de tratar entre un
enfermo en diez y un enfermo en cien inútilmente, y más bien esta última proporción.
El hecho de aceptar de tratar a tantos pacientes inútilmente, estimando el umbral de acción,
no quiere decir que en realidad tratamos a tantos pacientes inútilmente. Quiere decir que
aceptaríamos de tratar inútilmente a tantos, para salvar a un paciente. En realidad la certeza
que obtenemos es mas alto para la mayoría de los pacientes, y el promedio de la certeza
también como lo vemos en el grafico abajo, en lo cual dibujamos la certeza obtenida para
apendicitis. A pesar de que el umbral para apendicitis se ubica al rededor de 30%, en la
mayoría de los casos obtenemos una certeza cercana a 90%.
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