Libro Medicina Basada en Evidencias MBE Alberto Narvaez | Page 307

si, en nuestro paciente, la probabilidad de que el paludismo sea la causa de su estado
febril está situada en este campo (en caso de que la gota gruesa resulte negativa),
podemos tranquilizar a su madre diciéndole que esta enfermedad está descartada.
El campo de acción, correspondería a las probabilidades cuyo valor es superior al umbral
de acción:
cuando esta probabilidad está situada en este campo (la gota gruesa ha sido
positiva), una acción médica debe ser emprendida: tratamiento antipalúdico,
comunicar el diagnóstico,...
el campo de investigación de los argumentos o de la investigación orientada es el que está
situado entre los dos umbrales:
Si el paludismo no fue excluído. Puede darse el caso de que la madre consulta en la
noche, nosotros pedimos a un laboratorista que haga la gota gruesa y éste nos llama
para decir que no ha encontrado trofozoítos, pero nosotros sabemos que este
laboratorista no tiene la costumbre de leer placas para malaria. En ese momento la
hipótesis no ha sido descartada, y preferiremos repetir la gota gruesa en la mañana.
Cuando estamos en el campo de investigación, es necesario buscar argumentos
suplementarios con el fin de poder confirmar o excluir el diagnóstico.
A veces, una hipótesis se mantiene vigente, sin poder alcanzar el umbral de acción,
ni ser excluida suficientemente por falta de otros argumentos. En esta situación
frecuentemente utilizamos la evolución en el tiempo como argumento. En la
medicina que se realiza en los centros de primer nivel (subcentros, dispensarios,..)
que esencialmente es una medicina “de baja prevalencia”, este argumento se utiliza
con mucha frecuencia. Una consulta posterior a menudo sirve para asegurar que el
umbral de exclusión ha sido alcanzado.
Un tratamiento de prueba también podría ser un argumento: cuando no hemos
alcanzado el umbral de acción a menudo, prescribimos un tratamiento de prueba o
un tratamiento sintomático para poder ver la evolución, para que el argumento del
tiempo se manifieste.
Un hombre de 35 años, residente en una comunidad del páramo andino llega al centro de
salud con tos, expectoración de un mes de evolución y disnea. No ha habido perdida de
peso y tiene episodios de febrícula. Al examen físico no hay anomalías en la
auscultación. El médico pide dos BAAR de esputo, en uno de ellos se observan unos
pocos bacilos en un campo de los cien examinados y el otro es negativo. El médico
prescribe un tratamiento con Amoxicilina por 7 días y pide al paciente que regrese una
vez terminado el tratamiento para examinarlo de nuevo.
Este médico sabe que un solo BAAR de esputo ligeramente positivo no necesariamente
significa que el paciente tiene tuberculosis: existen muchos falsos positivos. Sabe además
que para iniciar un tratamiento específico para tuberculosis necesita una certeza bastante
elevada de que se trata en verdad de una tuberculosis: es un tratamiento largo y si bien en
algunos países el costo es asumido por el estado, resulta considerablemente caro y a veces
difícil de tenerlo a disposición. Por otro lado sabe que si en verdad se trata de una
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