I Meccanismi d' azione dei Farmaci June. 2015 | Page 316

Esistono schemi di terapia che prevedono l‘utilizzazione di più farmaci per parecchi
mesi ( vedi lucido ). Oggi si utilizzano 3 o 4 farmaci per i primi due mesi, segue la
fase di consolidamento per i 4 mesi successivi ( 6 mesi in totale ) con almeno due tipi
di questi farmaci.
Si usano ISONIAZIDE e RIFAMPICINA e, per i primi due mesi, si aggiunge
ETAMBUTOLO.
Il fatto che la TBC richieda diversi farmaci ha due razionali:
 Tasso di resistenza spontaneo di tipo cromosomico, insito nella popolazione di
micobatteri, anche quelli che sono mai stati esposti a farmaci. Una piccola
quota ( 10-5/10-6/10-7 ) è cioè resistente a qualunque farmaco che noi
utilizziamo, per un meccanismo di resistenza naturale, per cui utilizzando un
singolo farmaco si ha il fenomeno " fall and rise ":
Somministrando un farmaco contro una popolazione di bacilli mai esposti ( tra
i quali ci sono forme resistenti si seleziona nel tempo la quota resistente per cui
dopo un po‘ di mesi il paziente avrà fallimento o recidiva della malattia
sostenuta da questo ceppo. Usando più farmaci in contemporanea, da un punto
di vista statistico, la possibilità di avere bacilli resistenti cala, infatti la
probabilità totale è data dal prodotto della probabilità di resistenza ai singoli
farmaci, ad esempio: se la resistenza all‘isoniazide è 10-6 è alla rifampicina e
10-8, la popolazione naturalmente resistente in grado di dare recidiva, con
micobatteri resistenti ad entrambi i farmaci, sarà di 10-14.
Questo è un valore estremam ente basso ( perché superiore alla quantità di
microrganismi presenti nei polmoni o nella caverna )
 I bacilli si trovano in vari distretti: nei macrofagi ( che hanno alcune
caratteristiche metaboliche ), liberi nelle caverne ( con altre caratteristiche
metaboliche ) e nelle zone di necrosi caseosa ); per cui entra in gioco un
discorso di tipo farmacocinetico, cioè i diversi farmaci servono a raggiungere i
bacilli in tutti i distretti ( per esempio: tirosinamide arriva bene a livello
intracellulare e la rifampicina è attiva nelle zone di necrosi caseosa )
TBC E INFEZIONE DA HIV
L‘infezione da HIV è uno dei fattori che aumentano il rischio perché altera la
capacità del sistema immunitario e la probabilità di sviluppare la malattia passa dal
10 al 30%.In molti paesi dove c‘è la diffusione dell‘HIV, la TBC ha una incidenza
elevata ( specialmente nei paesi dell‘Africa ).La TBC rappresenta la prima causa di
morte nei pazienti affetti da HIV.Nei soggetti con l‘infezione da HIV la TBC può
avere caratteristiche diverse a seconda del livello di competenza immunitaria. Nei
pazienti con un numero di CD4 abbastanza ben conservato ( maggiore di 200/300 ) le
caratteristiche cliniche si sovrappongono a quelle del soggetto immunocompetente.
Nel paziente immunodepresso, la mancanza di componenti immunitarie in grado di
mettere in atto una reattività granulomatosa, sono presenti caratteristiche
istopatologiche, cliniche e radiologiche attutite ( il paziente non riesce a bloccare il
micobatterio, in quanto non ha reattività sufficiente ) quindi la potologia si presenta
in modo anomalo, con quadri aspecifici che non hanno nulla della tubercolosi classica
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