Havacılık Tıbbı Derneği - Bülten Sayı 25 | Page 13

2014 Haziran SAYI: 25 İnsan Faktörü Perspektifinden Uçak Kazaları: Gri Sistem Çalışması Emniyet, havacılığın bir parçası, hatta özüdür. Uçuş güvenliği olmaksızın havacılık sektörünün de olamayacağı aşikardır. Bu nedenle havacılık faaliyetlerinde uçuş güvenliği sürekli takip edilmektedir. Havacılığın ilk zamanlarında “Yaşam Önceliği” prensibi vuku bulan bazı travmatik olayları temel alıyordu; daha sonraları yedekli, zor çöken sistemler geliştirildi. Tüm bu çabalar uçuş kaza ve ölüm oranlarını azaltmak için kayıt altına alındı. Kaza nedenleri incelendiğinde, insan hataları her zaman uçuş güvenliğinin önemli konusu olmuştur. Bu konudaki ilk çalışma, 1940 yılında bir Alman sivil havacılık mühendisi Meier Muller tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada uçak kazalarında insan unsurunun etkisi %70’in üstünde bulundu. 60 yıl sonra Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO), farklı ülkelerin sivil havacılık otoriteleri ve insan faktörü uzmanlarının istatistikleri, kaza nedenlerini %72-80 oranında insani faktörlere, %12-18 oranında mekanik faktörlere ve %5-10 oranında da çevresel faktörlere atfetmişlerdir. Küçüklü büyüklü havacılık kazalarının altında yatan ana nedenin insani hatalar olması, “insan faktörü” kavramının havacılık sektöründe oldukça popüler kılmıştır. Bu eğilimin sonucu olarak, insan faktörü uçuş emniyeti açısından ana araştırma alanlarından biri olmuştur. Genel olarak insan faktörü araştırmaları; sistem analizi ve dizaynı, süreç kontrolü ve otomasyonu, beceri edinme, bilgi işleme ve gösterme, operatör iş yoğunluğu, görev kaynaklı stres, insan bilgisayar etkileşimi, çevrenin performans üstündeki etkisi, kazaları önleyici tedbirler ve insan yetenekleri konularında yoğunlaşmıştır. Dar bir yorumla, insan faktörü ekip kaynak yönetimi (EKY) ve bakım/onarım kaynak yönetimi (BOKY) ile eşanlamlı kullanılmıştır. Başka bir rapora göre, 1997 senesine kadarki 20 sene içerisinde 181 uçak düştü, her sene ortalama olarak 11 uçak ve toplamda 219 uçak kaza- ya uğradı. Bu kazaların sonucunda 122 pilot yaşamını yitirdi, 5 kişi ağır, 27 kişi hafif yaralandı. Tüm kazalara %60 oranında insan hataları neden oldu. İçerik Analizi İçerik analizi, metinler ya da metin kümeleri içinde belirli kelimelerin veya kavramların varlığını belirlemek için kullanılan bir araştırma metodudur. Araştırmacılar metnin içerdiği mesajlar hakkında çıkarımlar yapabilmek için bu kelime ve kavramların varlığını, anlamını, birbirleriyle olan ilişkilerini nicel ve nitel olarak analiz ederler. Başlangıçta içerik analizi, kitle iletişim araçları, özellikle dergi ve gazete gibi yazılı neşriyatın incelemesine odaklanmıştı. Analiz yönteminin evrimi ile birlikte içerik analizi sadece sosyal ve beşeri bilimlerde değil aynı zamanda veri analizi için de önemli yöntemlerden biri haline geldi. Tartışma 394 kaza kaydı arasından içerik analizi yoluyla 126 büyük kaza seçildi. Bunların %24,4’ü küçük kaza, %25,5’i uçuş olayı, %50,1’i ciddi kaza olarak sınıflandırıldı. İçerik analizi, büyük kazaların ana nedenlerinin genel olarak ortaya çıkarılmasını sağladı. Büyük kazaların %67,1’i insan hatasına, %27,8’i mekanik arızalara atfedildi. Nadiren rapor edilen çevresel faktörler de %5.1’lik bir pay aldı. Sonuçlar 1. Önemli kazaların yüksek sıklıkla (%42.3) seyir esnasında olması, buna karşılık iniş ve kalkış sırasında bu oranın (%24,3) nispeten düşük seyretmesi, pilotların seyir esnasında yüksek stres altında olduklarının göstermektedir. 2. Belli başlı kazaların nedenlerinin büyük kazalar, küçük kazalar ve önemsiz olaylar kategorilerine göre ağırlıklı olarak hesaplanmış gri sistem ilişkisel dizisi; Beceri > Mekanik > Bilgi > Liderlik> Kural > Muhakeme > İletişim şeklindek gerçekleşmektedir. Kaynak: Haiss TH, Chapman YP, Wells SS. A Grey System Study of Air Accidents from the Perspective of Human Factors. International Journal of Crisis Management. 1(2011):13-25 Çeviri: Dr. Sevda Yeşim Özdemir. Tıbbi Genetik Uzm. Aydın Devlet Hast. 653