1210 ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE MİKROBİYOLOJİSİ
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Tüberkülozlu veya tüberkülozlularla temasta alan hasta görünümlü kişilerde oluşan ekzantamatöz döküntülerde akla mutlaka miliyer tüberküloz gelmeli ve tanı biopsi ile teyit edilmelidir. Letterer Siwe hastalığı, PLEVA, sekonder sifiliz ve ilaç reaksiyonları ayırıcı tanıda akla gelmelidir( 6-9, 13-15).
LUPUS VULGARİS( Tüberkülozis kutis lupoza)
Tüberküloz basiline immünitesi ve tüberkülin duyarlılığı orta ve yüksek derecede olan kişilerde ortaya çıkan bir reenfeksiyon deri tüberkülozudur. Her yaşta görülebilir. Kadınlarda erkeklerden 2-3 kat daha sıktır. Lupus vulgaris, vücuttaki bir tüberküloz odağından deriye basillerin hematojen, lenfojen veya direkt yayılım yoluyla gelmesiyle ortaya çıkar. Lupus vulgarisli hastaların % 40 ında tüberküloz adenit, % 10-20 ' sinde pulmoner tüberküloz veya kemik ve eklem tüberkülozu vardır. Primer inokulasyon bölgesinde, BCG aşısı üzerinde( Resim 96.2.1) ve skrofuloderma skatrisi üzerinde de gelişebilir( 16). Bu nedenle bakterinin deride latent durumda kaldığı ve travma veya derinin hasarı gibi çeşitli uyarılarla aktive olduğu düşünülmektedir.
Klinik belirtiler
Lupus vulgarisin karakteristik lezyonu kırmızımsı kahverengi renkte yumuşak kıvamlı nodüllerdir. Üzeri düz veya bir kurutla kaplı olabilir( Resim 96.2.2). Lezyonlar asemptomatiktir, perifere doğru genişler veya birleşerek plaklar oluşur( Resim 96.2.3). Diaskopik inceleme ile sınırları belirgin elma jölesi renginde nodüller görülür. Başlangıç lezyonu çoğunlukla tektir. Multipl lezyonlar enderdir. Yavaş ve düzensiz bir ilerleme gösterir, kazeasyon nekrozu gelişen lezyonun orta kısmı yumuşar, ucu künt bir sonda ile kolayca perfore olur. Lezyon ortadan skatris bırakarak iyileşirken perifere doğru yayılır. Atrofik alanlarda yeni lezyonlar gelişir. Tutulan alanlarda kıkırdak doku yıkımı görülür. Lupus vulgaris, klinik olarak ülserler, nodüller, hipertrofik verrüköz veya vejetatif plaklar, sklerotik kitleler, papillomatöz gelişimler ve ödematöz kalınlaşmalar yapabilir. Bazen bir hemanjiom gibi görülebilir( 17)( Resim 96.2.4). En sık baş ve boyun bölgesinde, daha az olarak kol ve bacaklarda, ender olarak gövdede yerleşir. Ağız, burun ve konjunktiva mukozası tutulabilir. Nazal tutulumdan direkt yayılım veya lenfatik yayılım ile oral ve faringeal granülomatöz hastalık gelişebilir. Batı ülkelerinde yüzde, özellikle burun ve yanaklarda daha sonra kulaklarda, ekstremitelerin ekstansör yüzeyinde, kalçalar ve göğüste görülürken, doğu ülkelerinde ise daha çok alt ekstremitelerde görülür.
Kızamıkta olduğu gibi immünitenin geçici olarak kaybı ile latent tüberküloz odağından basillerin hematojen yayılımı sonunda çok sayıda dissemine lezyonlar ortaya çıktığında postekzentamatik lupus olarak adlandırılır. Erupsiyon sırasında ve izleyen dönemlerde tüberkülin testi negatiftir fakat daha sonra pozitife döner( 6).
Lupus vulgariste tüberkülin testi kuvvetle pozitiftir. Lezyonlarda basil çok seyrektir. Kesitlerde gösterilemez. PCR ile gösterilebilir.
Resim 96.2.1. BCG sonrası lupus vulgaris.
Klinik gidiş ve prognoz
İleri derecede kronik seyirlidir. Yıllar sonra doku yıkımı ile spontan gerileme görülür. Burun kıkırdağında destruksiyon, ektropion, mikrostomi, keloid, lenfödem ve kontraktürlere bağlı olarak fonksiyonel bozuklukların gelişimi gibi sekeller vardır. Lupus vulgaris skatrisi üzerinde skuamöz hücreli karsinom( 18)( Resim 96.2.5), daha az olmak üzere bazal hücreli epitelyom, hatta sarkom gelişebilir. Liken skrofulosorum ve papülonekrotik tuberkulid gibi tuberkulidler de lupus vulgaris ile birlikte görülebilir.
Dermatopatoloji
En belirgin bulgu tipik tüberküllerin oluşumudur. Özellikle yukarı dermiste epiteloid hücreler, Langhans tipi dev hücreler, mononükleer hücreler ve bunların periferinde lenfositlerden oluşan bir zonla çevrili granülom yapısı vardır. Predominant hücre tipi epiteloid hücreler ve lenfositlerdir. Dağınık ve minimal kazeasyon nekrozu vardır. Sekonder epidermal değişiklikler( epidermiste incelme, atrofi veya yoğun hiperkeratoz ile akantoz, bazen psödoepitelyomatöz hiperplazi) görülür. Nekroz ve ülserasyon alanları, yabancı cisim tipinde granülomatöz reaksiyonlar gelişebilir. Uzun süren lezyonlarda epiteloid hücreler yoğundur.
Resim 96.2.2. Karında lupus vulgaris.