1188 ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE MİKROBİYOLOJİSİ
Şekil 95.3.1. 16 No’ lu kaynaktaki olgu. El sırtında sporotrikoz( Prof Dr Şaban Gürcan’ ın arşivinden).
nikleşir. Lezyon etrafı kırmızı-morumsu renkte papül veya plaklar şeklindedir. Sonra ülsere veya verrüköz görünüm alır. Çevresinde küçük uydu lezyonlar gelişebilir. Yıllarca aktif kalabilir, görünümü değişebilir ya da iyileşebilir( 6, 7, 9, 10).
Yaygın kutanöz sporotrikoz: Deride çok sayıda eritematöz, morumsu ve kaşıntılı plakların hematojen yayılım olmadan geliştiği şekildir. Genellikle immunsüpresyonlularda ve genellikle sadece yüzde görülür( 7).
Hematojen kutanöz sporotrikoz: Nadir olan(% 1-2) bu klinik şekilde; kaşıntılı ve ağrılı olan gom-benzeri subkutan nodüler lezyonlar, ülserler ve verrüköz plaklar görülür. Bu lezyonlar mukozalarda da olabilirler. Daha çok immünsüpresyonlu kişilerde gelişen bu durum kötü prognoz işaretidir ve mantarın bir fırsatçı patojen gibi davrandığı kabul edilir( 7).
Ekstrakutanöz sporotrikoz: İmmunsüpresyonlu bireylerde hematojen yayılımla kemik, eklem ve diğer iç organlarda veya mantarın direkt solunumla alınması ile akciğerlerde tutulum olabilir. Nadiren immünsüprese kişilerde santral sinir sistemi tutulumu da olabilir( 7).
Tanı
Tanıda hastayı gören hekimin sporotrikozdan kuşkulanması esastır. İrin, doku örneği gibi klinik örneklerin direkt veya Gram boyalı mikroskobik incelemesinde maya hücreleri görülebilir. Sporothrix schenckii dokuda az sayıda bulunduğundan direkt misroskobik incelemede kolay görülmez. Histopatolojik incelemede tipik olarak granülomatöz reaksiyon saptanır. Eğer az sayıda da olsa mantar hücresi var ise; PAS ve gümüşleme boyaları ile granülom içinde tipik oval veya puro şeklinde maya hücreleri şeklinde görülebilir. Bazen maya hücrelerinin çevresinde ışınsal biçimde eozinofilik materyalin biriktiği ve asteroit cisimcikler denen yapılar görülebilir. Buna“ Splendore-Hoeppli” fenomeni denir. Dokuda az sayıdaki hücrelerin gösterilmesinde immunfloresan boyama da yardımcı olabilir( 1-4, 7, 9, 10).
Kesin tanı, etkenin kültürde üretilmesi ve dimorfizminin gösterilmesi ile ile konur. Klinik örnekler çok sayıda ve glukoz-pepton agarı da içeren değişik besiyerlerine ekilmeli ve kültür plakları 25 ve 37 ° C’ de inkübe edilmelidir. 37 ° C’ de yavaş üreyen, beyaz maya benzeri koloniler oluşur. Koloniden yapılan preparatların mikroskobik incelemesinde puro şeklinde ve tomurcuklanan maya hücreleri görülür, 25 ° C’ de ise 3-5 günde küf kolonileri gelişir( Şekil 95.3.2). Ancak kültür plakları dört haftadan önce atılmamalıdır. Başlangıçta krem renginde olan koloniler yaşlandıkça rengi koyulaşarak açık kahverengiden koyu kahverengi-siyaha kadar değişebilir. Küf kolonisinden hazırlanan preparasyonlarda ince, zarif hiyalen hifler, konidiyoforların ucunda çiçek gibi dizilmiş veya hif boyunca tek tek yerleşen konidiyumların görülmesi S. schenckii için tipiktir. Ancak kesin tanı küf formunun kanlı agarda ve 37 ° C’ de maya formuna dönüştürülmesi ile konur( 1-4, 7, 9, 10). Bu klasik yötemlerle Sporothrix schenckii compleks içindeki türlerin adı konulamayacağından tür ayrımı için moleküler identifikasyon gerekir( 10).
İntradermal sporotrisin deri testinin olumlu saptanması, geç tip hipersensitiviteyi gösterir ve özellikle lenfokutanöz ve sabit kutanöz sporotrikozda olumlu olup tanıyı destekleyicidir( 7, 9). Antikor titrelerinin saptandığı serolojik testler çapraz reaksiyonlar nedeni ile tanıda çok yararlı olmamakla birlikte tedavinin izlemi için yararlıdırlar( 10).
Ayırıcı tanı
Özellikle endemik bölgelerde, ekstremitelerde travma sonrasında bir lezyonun gelişmesi sporotrikozu düşündürmelidir. Lenf yolları boyunca çok sayıda ülser gelişmesi durumunda blastomikoz, kromoblastomikoz, nokardiyoz, parakoksidiyoidomikoz, layşmanyoz ve deri tüberkülozu düşünülmelidir( 3, 7, 9, 10).
Tedavi
Sporotrikozda kendiliğinden iyileşme olabildiği bilinmektedir. Spontan iyileşme gebelerde bildirilmiştir. Ancak gebelerde hastalığın yaygınlaştığına ilişkin paradoksal bir durum da söz konusudur( 10). Lenfokutanöz ve sabit kutanöz şekillerin sağaltımında potasyum iyodür( KI) etkili ve ucuz bir seçenktir. Deri-mukoza lezyonları da hematojen yayılım olmadığı sürece KI’ e iyi yanıt verir. Dozu çocuklarda 1-3 gr / gün, erişkinlerde 3-6 gr / gündür. Potasyum iyodürün tadı acıdır ve süt, meyve suyu veya karbonatlı içecekler içinde daha iyi tolere edilir. Bulantı, iştahsızlık, ishal, parotis ve lakrimal bezlerde şişme, akneiform döküntü gibi yan etkiler görülebilir. Dozun azaltılması ile yan etkiler de azalır. Sağaltıma deri lezyonları tamamen kayboluncaya kadar, tolere edilebilen maksimum doz verilerek 3-4 ay devam edilmelidir. Lenfokutanöz ve sabit kutanöz şekillerde lokal ısı uygulaması da kullanılabilir. Lezyonun olduğu bölgede, günde iki kez, 30 dakika süre ile deri sıcaklığı 42 ° C’ de sabit tutulmalıdır. Isı terapisi antifungal ilaçlarla sağatıma ek olarak da kullanılabilir( 3, 7, 10).
Terbinafin 250-500 mg / gün, itrakonazol 200 – 300 mg / gün iyi etki gösterirler. Itrakonazol kemik ve eklem tutulumu olanlarda da iyi etki göstermektedir. Ayrıca immünsupresyonlu hastalarda uzun süreli tedavide( her ayın bir haftasında 400mg / gün) etkili bulunmuştur( 10). Tüm olgularda klinik iyileşmeden en az iki hafta sonrasına kadar sağaltıma tam dozda devam edilmelidir. Ekstrakutanöz ve sistemik enfeksiyoda