Fetal Tedavi
Radyofrekans Ablasyon
Bu işlemde, doku koagülasyon ve kurutulmasında yüksek-frekanslı alternatif akım kullanılmaktadır. Yakın zamanda Radyofrekans Ablasyon (RFA), akardiyak ikiz olarak da bilinen, twinreversed arteryel perfüzyon (TRAP) sekansı tedavisinde tercih
edilen bir yöntem haline gelmiştir (Bölüm 45, s. 908). TRAP
sekansında tedavisiz normal veya pompa ikizde mortalite oranı
%50’nin üzerindedir. Ayrıca, diğer monokoryonik ikiz komplikasyonlarında selektif terminasyon için de kullanılmaktadır.
Sonografi eşliğinde 17 veya 19-gauge’lık RFA iğnesi akardiyak ikizin umbilikal kordonunun tabanına ve batını içine yerleştirilir. 2 cm’lik bir koagülasyon alanı elde edildikten
sonra, akardiyak ikizde akım olmadığını göstermek için renkli
Doppler sonografi kullanılmaktadır. Değişik merkezler TRAP
sekansında RFA sonrasında normal ikizin sağ kalımında istatistiksel olarak anlamlı artış olduğunu bildirmişlerdir (Lee, 2007;
Livingston, 2007). Kuzey Amerika Fetal Tedavi Grubu (NAFTNet) 98 gebeye yaklaşık 20. gebelik haftasında RFA uyguladıklarını bildirmişlerdir (Lee, 2013). Doğumda ortalama gebelik
yaşını 37 hafta ve yeni doğan sağ kalım oranını %80 saptamışlardır. Majör komplikasyon erken membran rüptürü ve preterm
doğumdu—%12’si yaklaşık 26. haftada doğurmuştu.
RFA genellikle TRAP sekansı olan gebeliklerde akardiyak
ikizin volümü büyük olduğu zaman önerilir. Yukarıda değinilen
NAFTNet serisinde pompa ikize göre akardiyak ikizin ortalama
boyutu %90’dı (Lee, 2013). İşleme bağlı riskler hesaba katıldığında, akardiyak ikizin tahmini ağırlığı pompa ikizinkinin
<%50 ise yakın gözlem ile izlem yönetimi önerilir (Jelin, 2010).
Fetal İntrakardiyak Kateter İşlemleri
Seçilmiş fetal kardiyak lezyonlar gebelik sırasında kötüleşebilir,
daha komplike hale gelebilir veya postnatal onarım seçeneğini
engelleyebilir. Kardiyak çıkım yolunun ciddi darlığı intrauterin
ilerleyici miyometrial hasara yol açabilir, fakat girişim kas gelişimine olanak sağlayabilir ve ventriküler fonksiyonu koruyabilir (Walsh, 2011). Olası fetal işlemler, kritik aort stenozunda
aortik valvüloplasti, intakt interatrial septumlu hipoplastik sol
kalp sendromunda atrial septostomi ve intakt interventriküler
septumlu pulmoner atrezide pulmoner valvuloplastiyi içerir. Bu
olgular için bir kayıt vardır —Uluslararası Fetal Kardiyak Girişim Kaydı (International Fetal Cardiac Intervention Registry)
(www.ifcir.org).
Bunlardan fetal aortik valvuloplasti en sık uygulanandır. Sol
ventrikülü normal ya da dilate olan seçilmiş kritik aort stenozu
olgularında önerilir. Amaç hipoplastik sol kalp gidişinden korunmak ve postanatal biventriküler onarıma olanak vermektir
(McElhinney, 2010). Sonografi eşliğinde 18 gauge iğne ucu
stenotik aortik kapağın önüne gelecek şekilde sol ventrikül
içine yerleştirilir. 2.5-4.5 mm balon kateter aortik anulusun
içinde yerleştirilir ve birkaç kez şişirilir. Arzt ve Tulzer (2011)
fetal kardiyak işlemlerin uygulandığı iki büyük merkezin —biri
Boston’da diğeri Avusturya Linz’de— kolektif deneyimlerini değerlendirmişlerdir. İşlemin teknik başarısı olguların %75’inde
sağlanmış ve %9 fetal kayıp oranı saptanmıştır. Tamamına postnatal aortik valvuloplasti gerekmiş, üçte ikisinde erken aort valv
replasmanı ihtiyacı olmuş ve yarısından azında postnatal biventriküler onarım amacı başarılmıştı.
İntakt veya oldukça restriktif interatrial septumlu seçilmiş
hipoplastik sol kalp olgularında perkutan balon kateter kullanılan fetal atrial septostomi önerilmiştir. Bu durumun postanatal
mortalite oranı yaklaşık %80’dir (Glantz, 2007). 21 olguluk bir
yayında, işleme bağlı kayıp yaklaşık %10 ve kısa dönem yenidoğan sağ kalım oranı %58 olarak saptanmıştır (Marshall, 2008).
Fetal pulmoner valvuloplasti, intakt interventriküler septumlu pulmoner atrezi olgularında, hipoplastik sağ kalp sendromu gelişimini önlemek için önerilmiştir. Olguların yaklaşık
üçte ikisinde başarı bildirilmiştir. Bununla birlikte, standart
postnatal onarım ile kıyaslandığında sonuçları iyileştirip iyileştirmediği henüz net değildir (Artz, 2011; McElhinney, 2010).
■ Eks-utero İntrapartum Tedavi
Bu işlem, fetus kısmen doğurtulduktan sonra plasental dolaşım
aracılığıyla perfüzyonun devamını ve böylece doğum tamamlanmadan önce yaşam kurtarıcı tedavinin yapılabilmesini sağlamak amacıyla tasarlanmıştır. Bu teknik ilk olarak boyun ve
orofarenksi kapsayan fetal tümörlerde hava yolunu sağlamak
için geliştirilmiştir (Catalano, 1992; Kelly, 1990; Langer, 1992).
Konjenital diyafragmatik hernide trakeal oklüzyon geliştirildiğinde trakea “tıkandıktan” veya “kliplendikten” sonra havayolunun tekrar sağlanması gerekliliği nedeniyle bu da iyileştirilmiştir
(Mychaliska, 1997). İşlemin komponentleri Tablo 16-5’de gösterilmiştir.
Eks-utero intrapartum tedavi işlemi için bazı endikasyonlar
Tablo 16-2’de listelenmiştir. Bu işlem, Şekil 16-5’de gösterildiği
gibi dev boyun kitlelerinin intrapartum tedavisinde bir seçenektir. Konjenital diyafragmatik herni için yapılan fetal cerrahi
sonrası endotrakeal balonun çıkarımı için de sıklıkla kullan